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Cardioversión en pacientes con trombo en ventrículo izquierdo no está asociada a un incremento del riesgo embólico.
Bangalore S J Am Soc Echocardiogr 2006;19:438-440.
Comentador: Dr. Miguel Amor.
OBJETIVOS:
El propósito del estudio fue definir la incidencia de embolismo sistémico luego de cardioversión en pacientes con trombo en ventrículo izquierdo (VI).
El riesgo de embolización sistémica luego de cardioversión en pacientes con trombos auriculares es bien conocido, sin embargo los datos sobre embolización en pacientes con trombos ventriculares son limitados ante la duda y/o temor de realizar cardioversión en esta población.
Métodos: Entre enero de 1996 y octubre de 2001 se realizaron 8901 ecocardiogramas transtorácicos y transesofágicos, los que fueron reevaluados en búsqueda de trombo en VI. Un total de 413 pacientes tenían evidencia ecocardiográfica de trombo en VI (confirmado en al menos dos planos ortogonales desde la ventana apical), siendo propuestos para cardioversión, dentro de las 3 semanas de realizado el ecocardiograma, 21 pacientes.

RESULTADOS:
Fueron identificados 21 pacientes de 60±10 años de edad, con una fracción de eyección de 22±10 %. Las indicaciones de cardioversión fueron fibrilación auricular en 8 pacientes (38%), taquiarritmia ventricular 13 (62%); realizada de urgencia 5 (24%), en forma electiva 8 (38%) y durante estudio electrofisiológico en 8 (38%), El intervalo entre ecocardiograma y la cardioversión fue de 6±5 días (rango 1-18). Todos los trombos estaban en la punta del VI y fueron descriptos como laminados (71%), protruyentes (29%), con una medida de 0,7±0,4 x 1,6±0,8 cm. Antes de la cardioversión, 17 (81%) pacientes fueron anticoagulados con warfarina o heparina, 11 recibieron aspirina (1 paciente recibió solo aspirina). Tres tenían contraindicación de anticoagulación. Durante el seguimiento clínico, de hasta un año (153±150 días) la anticoagulación con warfarina fue mantenida en 15 (71%) pacientes. Ningún paciente tuvo evidencia clínica de evento embólico, incluyendo stroke, ni durante la hospitalización ni durante el seguimiento posterior.

CONCLUSIÓN:
En pacientes con evidencia ecocardiográfica de trombo en punta del VI, no fue observado embolia sistémica luego de la cardioversión; si bien ésta parece ser segura, son necesarios estudios prospectivos para determinar el procedimiento a seguir.

COMENTARIO:
La causa más frecuente de presencia de trombos en el VI es la enfermedad coronaria, sobre una zona aquinética o disquinética. Las miocardiopatías restrictivas pueden presentar trombos sin alteración de la contractilidad. Los trombos del ventrículo derecho son diez veces menos frecuentes que los del VI, pero más embolígenos. Si se detecta un trombo mural en el VI, la incidencia de ACV embólicos se estima entre un 15% y un 30% según diferentes series. El ACV post infarto ocurre dentro del primer mes y la mayoría dentro de las dos primeras semanas. Más del 90% de estos ACV ocurren en pacientes con infarto anterior. Karen A y col. publicaron en 1990, que en la historia natural del trombo ventricular, la movilidad del mismo juega un rol preponderante en su potencialidad embolígena.
Ha sido bien estudiado el riesgo de embolización en pacientes con FA que van a ser sometidos a cardioversión. La importancia de este trabajo reside en que es el primero que estudia la evolución de pacientes con trombos laminados ó protruyentes en VI, sometidos a cardioversión, observándose que estos pacientes no presentan eventos cardioembólicos. Por lo tanto, pone en evidencia la seguridad de cardiovertir estos pacientes seleccionados. Los mismos autores refuerzan dicho hallazgo en un estudio previo de Chusick y col., sobre la seguridad del eco estrés con Dobutamina en esta población.
Podríamos explicarnos este hallazgo en que las condiciones que conducen a la formación del trombo, zonas de aquinesia o disquinesia, que a su vez facilitan la adherencia y organización del mismo, no se modificarán por la cardioversión, mientras que en el caso de trombo en aurícula, la conversión a ritmo sinusal se asocia con “atontamiento” de dicha cámara, y en especial de su orejuela, con el consiguiente riesgo embólico.
No quisiera dejar de mencionar un case report publicado en Chest (4/90) por Lo A y Swerdolow C, de un paciente con aneurisma apical post IAM anterior extenso reciente, con trombos múltiples y móviles , que requirió reversión eléctrica múltiple por taquicardia ventricular sostenida, (TVS) intraestudio electrofisiológico, sin manifestaciones clínicas de Stroke. Dicho estudio se repitió semanas después, volviendo a necesitar cardioversión por TVS, sin complicaciones embólicas, mientras los trombos siguieron en el mismo lugar y con la misma libertad de movimiento.
Como limitaciones del estudio encontramos que el número de pacientes estudiados es escaso, el carácter retrospectivo y que la evidencia de stroke fue solo clínica, no habiendo un seguimiento de los pacientes por tomografía computada o resonancia magnética.
Un estudio prospectivo, utilizando ecocardiografia Doppler, del comportamiento hemodinámico del llenado ventricular izquierdo en el edema agudo del pulmón, en pacientes con fracción de eyección conservada en comparación con fracción de eyección deteriorada.
Dabbah S. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19:733.
Comentador: Dr Juan Prohias.
En la práctica clínica es infrecuente la demostración objetiva de la elevación de las presiones de llenado en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y función sistólica conservada y por tanto el diagnóstico de dicho trastorno es puesto en duda en este grupo de pacientes.
El objetivo del presente trabajo fue el de estudiar si es posible demostrar de manera no invasiva la elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo en una serie consecutiva de pacientes con Insuficiencia cardiaca y fracción de eyección deprimida vs. conservada.

MÉTODO:
Se le realizó ecocardiograma a un grupo de 141 pacientes hospitalizados por edema agudo del pulmón (un 83,6% de los mismos se encontraban en los tres primeros días del ingreso). Las presiones de llenado del ventrículo izquierdo fueron evaluadas en 116 pacientes sin enfermedad valvular significativa (edad promedio de 76 años y un 51,7% fueron del sexo masculino) utilizando los registros espectrales del flujo transmitral, de venas pulmonares y las velocidades diastólicas obtenidas por Doppler tisular del anillo mitral.

RESULTADOS:
La FE (Fracción de Eyección) estaba preservada (≥ 45%) en 49 pacientes(42,2%) y reducida(< 45%) en 67 pacientes(57,8%).
En pacientes con ritmo sinusal y FE del VI normal el patrón de llenado del VI normal, el de relajación prolongada, el pseudonormal y el restrictivo(estos dos últimos indicativos de aumento de las presiones de llenado) fueron demostrados en 8 ; 1; 11, y 9 pacientes respectivamente. En pacientes con FE del VI deprimida dichos patrones se demostraron en 5; 11; 15 y 23 pacientes respectivamente (P= .01).El patrón de llenado fue indefinido o no concluyente en 12 pacientes.
En pacientes con arritmias auriculares la elevación de las presiones de llenado fueron evidentes en 4 de los 14 pacientes con FE conservada y en 3 de los 4 pacientes con FE Del VI deprimida.
De manera global la elevación de las presiones de llenado del VI fue demostrable en 24 de los pacientes con FE del VI normal (49.0%) y en 41 de los pacientes con FE del VI deprimida (68,3%), (P= .26).

CONCLUSIONES:
La elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo puede demostrarse con frecuencia mediante ecocardiografia Doppler en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y fracción de eyección del VI normal vs deprimida y nos brinda de manera no invasiva evidencias objetivas de las alteraciones del llenado del ventrículo izquierdo en una gran proporción de pacientes con insuficiencia cardiaca y FE del VI conservada.

COMENTARIO:
Este trabajo es un nuevo elemento científico para reforzar el papel de la ecocardiografia en la estimacion no invasiva, a bajo costo, de forma muy confiable y en ocasiones al lado de la cama del paciente de las presiones de llenado del VI lo cual tiene una inestimable importancia en el manejo clínico y pronóstico del paciente con insuficiencia cardíaca.
Una revisión del uso de contraste salino en la detección de foramen oval permeable por ecocardiografía: Importancia de las burbujas.
Woods T. S. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 215.
Comentador: Dr Hector Revilla.
Los primeros agentes reconocidos como productores de contraste, cuando se inyectan periféricamente durante la ecocardiografía en modo M, fueron la solución salina y el verde de indocianina, aunque posteriormente se demostró que casi la mayoría de soluciones inyectadas podrían tener este efecto.
Esta primera generación de contraste estuvo limitada a la opacificación de las estructuras cardiacas derechas. Si bien, esta opacificación pudiera considerarse una limitación, es una ventaja cuando se intenta identificar flujos de derecha a izquierda. Esta primera generación de agentes son considerados actualmente, como el “gold” estándar para la identificación de foramen oval permeable (FOP). Sin embargo, los criterios usados por varios investigadores de FOP varían en la definición de anormalidad. Los estudios con contraste salino, a través de múltiples mecanismos, pueden dar resultados falso-positivos como falso negativos para la presencia de FOP. Abundante evidencia experimental han asociado FOP con isquemia cerebral y cefalea migrañosa, originando una evolución de los dispositivos percútaneos para cierre de estos cortocircuitos. Los médicos ecocardiografistas deberíamos estar atentos de potenciales errores diagnósticos en la técnica de contraste para evitar exponer a los pacientes a un riesgo innecesario con el cierre del cortocircuito y a la pérdida del beneficio en pacientes que si lo requieren. (J. Am. Soc. Echocardiogr. 2006; 19: 215-222.)

COMENTARIO:
Excelente revisión del uso del contraste salino en FOP, definiendo que independiente de la cantidad de burbujas presentes en el lado izquierdo por eco cardiografía 2D fundamental, debe ser considerada como anormal.
A la fecha, existen pocos estudios de contraste salino para diagnostico de FOP con segunda harmónica, la mayoría son en fundamental, tanto para ecocardiografía transtorácica (ETT) como transesofágica (ETE). Las imágenes con harmónica resultan de una mejor calidad y visualización comparadas al modo fundamental. Daniels y colaboradores (1) en un estudio multicentrico, demostró una mayor sensibilidad (90.5%) y especificidad (96.5%) del eco con harmónica, en la detección de corto circuitos de derecha a izquierda, teniendo al ETE como método de referencia; por ello somos de la opinión que debe ser reemplazado por ETT con harmónica, un procedimiento más económico, rápido, menos invasivo y sin limitaciones a las maniobras de Valsalva. Queda el ETE para pacientes de alto riesgo trombo embolico y casos de mala ventana transtorácica. También debemos mencionar que junto a la habitual vía de administración antecubital del contraste salino tenemos una menos usada, pero con alta detección en test negativos como es la vía femoral (2)
De nuestra pequeña experiencia recomendamos paciencia y acuciosidad en el procedimiento diagnóstico, repitiendo la inyección 2-3 veces con y sin Valsalva, éste último realizado 5 segundos después de la inyección del contraste. El uso de 2 jeringas de 10 cc. una con 9 cc. de solución salina y la otra 1 cc. de aire, agitados hasta obtener una solución homogénea que debe inyectarse rápidamente (3).

1. - Daniels Cathy et al. PFO detection by transthoracic echocardiography, Eur J Echocardiography; 2004;5,449-452
2. - J.E. Lindeboom et al. Demonstration of patente foramen ovale by contrast echocardiography. Eur J Echocardiography; 2005;6,75-78
3. - Souteyrand G et al. Comparison of TTE using TCD and TEE for patent foramen ovale detection. Eur J Echocardiography; 2006; 7, 147-154
Función de la orejuela de la aurícula izquierda en pacientes con embolia sistemica, a pesar de encontrarse en ritmo sinusal.
Mitsunori Okamoto. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:211-214
Comentador: Dr Esteban Larronde.
El objetivo de este estudio fue investigar si la función en la orejuela de la aurícula izquierda (OAI) se encontraba alterada en pacientes con embolia sistémica y ritmo sinusal.
Para este objetivo se realizo ecocardiograma transesofágico (ETE) a 7 pacientes dentro de los primeros 5 días posteriores al episodio embólico (grupo precoz), y a 32 pacientes, pasados los 5 días del episodio embólico (grupo tardio). Se documentó la presencia o ausencia de trombo intracavitario, el área de la OAI, la velocidad del flujo de la OAI y el grado de ecogenicidad sanguínea espontánea (ESE.
La ESE fue dividida en 3 grados de acuerdo al siguiente score: Grado 1, ESE visible solo cuando la ganancia se incrementa 4 dB de la ganancia usual (donde no se produzcan ecos visibles en otras cavidades); Grado 2: ESE visible con la ganancia usual; Grado 3: ESE visible aun cuando la ganancia se disminuye 4 dB de lo habitual.
Se encontraron 2 trombos en la aurícula izquierda en el total de los 39 pacientes, y estos 2 pacientes pertenecían al grupo precoz (P= 0.028). Los pacientes del grupo precoz, en comparación con el grupo tardío, tuvieron velocidades del flujo de la OAI más bajas (28 ± 16 vs. 60 ± 26 cm/s, P = 0.007) y un mayor grado de ESE de acuerdo al índice antes mencionado (1,14 ± 1,46 vs. 0,25 ± 0,62, P = 0.013). El tamaño de la aurícula izquierda, y el área de la OAI no fueron estadísticamente significativos.

CONCLUSIONES:
De acuerdo a los resultados de este estudio se demuestra que la función de la OAI puede encontrarse alterada en forma precoz, posteriormente a un evento embolico, aun en presencia de ritmo sinusal.

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