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Imágenes de Strain Rate detectan efectos cardiacos tempranos de la terapia adyuvante con doxorrubicina liposomal pegylada en pacientes añosos con cáncer de mama
Jurcut R, Wildiers H, Ganame J. J Am Soc Echocardiog 2008; 21: 1283-1289
Comentador: Ezequiel Forte
Objetivo:
La toxicidad cardiaca permanece como un importante efecto adverso de las antraciclinas. Nuevas formulaciones (Ej: doxorrobicina liposomal pegylada – PL-DOX, con efectividad similar que la doxorrubicina convencional) parecería ser exitosa en reducirlos. Los cambios en la función cardiaca inducidos por la quimioterapia temprana, sin embargo, son sutiles y difíciles de cuantificar por los métodos de imágenes convencionales. Las personas añosas son más sensibles a la toxicidad por quimioterápicos. El doppler de la velocidad miocárdica, strain y strain rate ha demostrado sensibilidad y especificidad para cuantificar anomalías en la función miocárdica, no detectable por los métodos habituales 1, 2, 3.

Diseño:
Se evaluó la viabilidad y sensibilidad de las imágenes de strain rate comparado con la ecocardiografía convencional en la detección de defectos cardiacos de la terapia con PL-DOX en pacientes añosos con cáncer. En el estudio piloto se examinaron 16 pacientes de sexo femenino, mayores de 65 años (edad 69.8 ± 3.1 años) con cáncer de mama, fracción de eyección >55%, que recibieron 6 ciclos de PL-DOX (30 mg/m2 + ciclofosfamida 500 mg/m2). Se excluyeron pacientes con metástasis, quimioterapia previa, radioterapia, insuficiencia cardiaca, angina de pecho, infarto de miocardio, arritmias, hipertensión no controlada, valvulopatias significativas, cardiomiopatias, trastornos en la conducción AV o fibrilación auricular. Ocho pacientes estaban recibiendo tratamiento para su HTA (IECAs 5 p, diuréticos 3 p, bloqueantes Ca 4 p y beta bloqueantes 3 p). Un ecocardiograma doppler convencional fue realizado en forma basal y posterior al 3º y 6º ciclo de tratamiento. Se medio la velocidad pico sistólica segmentaria, longitudinal y radial, strain y strain rate.

Resultados:
Las dimensiones del ventrículo izquierdo, fracción de eyección y velocidad sistólica miocárdica no cambiaron durante todo el seguimiento. Durante el mismo ningún paciente demostró signos o síntomas de descompensación. Asimismo tampoco se detectaron cambios en el electrocardiograma, así como tampoco hubo cambios significativos en la presión arterial, frecuencia cardiaca, diámetros del VI, volúmenes del VI y fracción de eyección. En contraste, se observó una significativa reducción del strain longitudinal y radial, luego del 6º ciclo (strain longitudinal -18.8% ±2.8% vs -22.7% ±2.8%, p < 0.01 vs basal y p= 0.01 vs post 3º ciclo; Strain radial 32.3% ± 8.1% vs 50.1% ± 11.6%, p < 0.01 vs basal). Los cambios en la función cardiaca aparecieron tempranamente y fueron más pronunciados en la dirección longitudinal.

Conclusión:
In contraste con el ecocardiograma convencional y las mediciones de la velocidad miocárdica, los parámetros de deformación miocárdica permitieron detectar cambios sutiles en la función ventricular izquierda longitudinal y radial luego del 6º ciclo de PL-DOX. Nosotros sugerimos que las imágenes del doppler basadas en la deformación miocárdica deberían ser utilizadas para monitorear la función cardiaca durante la quimioterapia.

Comentarios:
Por supuesto que al ser un estudio piloto, la cantidad de paciente hace que los resultados deban ser tomados con precaución y comprobados en estudios posteriores.
El avance de la tecnología médica aplicada a los métodos de imágenes genera nuevos recursos, los cuales tienen un tiempo de adaptación y aceptación del método hasta que nos convencemos y encontramos su verdadera utilidad clínica. El doppler tisular y su derivación en strain y strain rate ya han demostrado su validez en la detección de enfermedades miocárdicas y en el diagnóstico diferencial de miocardiopatias incipientes.
El efecto de las dosis acumulativas de antraciclinas (>500 mg/m2) es bien conocida como así también su efecto a largo plazo sobre el músculo cardiaco (disfunción miocárdica hasta 20 años después de administrada). También sabemos que incluso bajas dosis de antraciclinas inducen daño miocárdico sobre los mocitos, no mensurable, visto en estudios anatomopatológicos. Las nuevas formulaciones (PL-DOX) abrieron un camino en la reducción de su toxicidad, sin perder efectividad clínica.
Por supuesto que este interesante estudio nos permite seguir avanzando en la detección precoz de alteraciones miocárdicas en este tipo de paciente, pero todavía queda un largísimo camino por recorrer. Incluso existen varios aspectos metodológicos en la utilización de estas nuevas tecnologías que hacen que las mismas pierdan validez. El análisis del strain y strain rate, aún en manos expertas, tiene una importante variabilidad inter e intra observador.
Por último reproduzco las preguntas realizadas por el Dr Eidem Benjamín (División de cardiología pediátrica de la Mayo Clinic) en su comentario editorial acerca de este artículo4:
  1. ¿Son clínicamente importantes estas anormalidades en la función cardiaca regional?
  2. ¿Cuál es el punto de corte para predecir una probabilidad de riesgo de deterioro de la función ventricular e insuficiencia cardiaca?
  3. ¿Debemos iniciar tratamiento médico en esta nueva etapa de alteraciones regionales de la función ventricular?
  4. ¿Deben ser modificadas las dosis, el tiempo de tratamiento y la terapia coadjuvante en base a estos cambios en la deformidad miocárdica?
  5. ¿Es la PL-DOX intrínsicamente tan cardiotóxica como otros análogos tradicionales de la antraciclina?


1 Weidemann F, Breunig F, Beer M, Sandstede J, Stork S, Voelker W, et al. The variation of morphological and functional cardiac manifestation in Fabry disease: potential implications for the time course of the disease. Eur Heart J 2005;26:1221-7.
2 Voigt JU, Exner B, Schmiedehausen K, Huchzermeyer C, Reulbach U, Nixdorff U, et al. Strain-rate imaging during dobutamine stress echocardiography provides objective evidence of inducible ischemia. Circulation 2003;107:2120-6.
3 Weidemann F, Eyskens B, Mertens L, Di Salvo G, Strotmann J, Buyse G, et al. Quantification of regional right and left ventricular function by ultrasonic strain rate and strain indexes in Friedreich’s ataxia. Am J Cardiol 2003;91:622-6.
4 Benjamín W Eidem. Editorial Comment. J Am Soc Echocardiog 2008; 21: 1290-1291
Seguridad de la administración de contraste para realce endocárdico durante ecoestres comparado con ecoestres sin contaste.
Am J Cardiol 2008; 102:1444-1450
Comentador: Ezequiel Forte
El objetivo fue evaluar la seguridad del ecocardiograma con estrés utilizando contraste para realce endocárdico (CE), comparado con ecocardiograma estrés sin realce con contraste (NCE) en un cohorte no seleccionado. Recientemente la Food and Drug Administración advirtió acerca de la falta de datos en lo que se refiere a la administración de agentes de contraste en conjunto con ecoestres1. Una revisión minuciosa fue realizada en 5069 pacientes a quienes se le practico ecoestres (58% farmacológico, 42% ejercicio) durante un período de 8 años (retrospectivamente entre los años 1999 y 2007). El uso de contraste, eventos adversos hemodinámicas, clínicos y electrocardiográficos fueron evaluados hasta el momento del alta del laboratorio de ecocardiografía. Se administró agentes de constaste en 2914 pacientes (58%) y fue mayor en pacientes hospitalizados (66%) y durante estrés con dobutamina. La causa principal de la utilización del contraste fue la mala definición endocárdica. Se advirtió un mayor uso de contraste en los pacientes hospitalizdos y a los que se les practico ejercicio en bicicleta. No se incluyeron los estudios de perfusión miocárdica con eco contraste. El contraste utilizado fue Optisonnr y Definitynr. Comparado con el grupo NCE, el grupo CE fue mas longevo (edad media 61 vs 58 años), tenían un BMI mayor, y con peor función ventricular izquierda (fracción de eyección <50%) (14% vs 11%; p<0.001). El punto final primario se definió como infarto de miocardio, paro cardiorrespiratorio, taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular y muerte. El grupo CE experimentaron mayor dolor torácico (11% vs 8%; p< 0.001), dorsalgia (0.6% vs 0.05%; p<0.001), y contracciones ventriculares prematuras (OR 1.42; 95% intervalo de confianza 1.19 a 1.69, p<0.001). Asimismo se observó mayor tasa de isquemia inducible en el grupo CE. No hubo taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular, paro cardiaco o muerte en ningún grupo. Un infarto de miocardio no complicado (un hombre de 65 años con By Pass previo y en el pico de dobu 40 gammas con CCG posterior que evidenció solo lesiones distales no revascularizables) y una reacción anafilactica (a los 2 min de Definitynr) ocurrió en el grupo CE y ninguna en el grupo NCE (p=0.51). La tasa de arritmias significativas fue igual en ambos grupos (CE 2.1% vs NCE 1.9%; p=0.8). En conclusión, aunque CE para imágenes ecocardiográficas fue utilizado más frecuentemente en pacientes con mayor perfil de riesgo cardiaco, el riesgo de eventos adversos mayores fue muy pequeño en ambos grupos CE y NCE.

Comentarios:
Este es un interesante análisis retrospectivo acerca de la seguridad en la utilización de contraste. Lamentablemente luego de la crisis política-económica que ha sufrido la Argentina en el año 2001, la utilización de contraste en este medio ha quedado prácticamente eliminada del arsenal del laboratorio de ecocardiografía. La utilización del mismo es fundamental cuando no hay ventanas adecuadas. Todos sabemos que la principal limitante del ecoestres es la delimitación de los bordes endocárdicos, problema que se soluciona utilizando esta útil herramienta. Los que habíamos leído la advertencia de seguridad de la FDA habíamos quedado preocupados, ya que si bien no estamos utilizando contraste en este momento, la esperanza no se había perdido. Con este prolijo análisis que realizó Kamran Shaikh, la utilización del mismo queda libre de culpa y cargo. Solo queda por agregar la sana envidia de la utilización del mismo y de la fácil recopilación de datos con más de 5000 pacientes incluidos para su rápido estudio.



1-FDA. New U.S. Food and Drug Administration prescribing information for Definity approved October 10th, 2007. Available at:
http://www.fda.gov/cder/foi/label/2007/021064s007lbl.pdf
SUPINE BICYCLE ECHOCARDIOGRAPHY
Mejoría en la precisión diagnóstica y fisiológica de la detección de enfermedad coronaria con la incorporación de las etapas intermedias del ejercicio.
Comentador: Norberto Casso
Objetivos:
El propósito de este estudio fue evaluar la incorporación de las etapas intermedias durante el ecoestres con ejercicio mediante bicicleta en posición supina y su mejoría en la precisión de detección de enfermedad coronaria a través de la evaluación de la respuesta bifásica.

Antecedentes:
El ecoestres con ejercicio permite la evaluación de imágenes cardíacas durante el ejercicio.

Métodos:
se les realizó ecoestres con ejercicio a 104 pacientes (Hombres de 57+- 11 años, 37 mujeres), 91 de los cuales fueron a angiografía coronaria. El protocolo se realizó con bicicleta en posición supina. Se iniciaba a 25W con incrementos de 25W cada 3 minutos en cada etapa. Las imágenes fueron digitalizadas en reposo, 25W, 50W y en el pico del ejercicio. 2 observadores experimentados y 1 menos experimentado interpretaban las imágenes en reposo y en el pico del ejercicio con y sin las etapas intermedias del ejercicio.

Resultados:
Las imágenes durante los estadios intermedios del ejercicio mejoraron la sensibilidad de la detección de estenosis coronaria de 1 solo vaso (78% vs 58% p <0.001) y del total de los pacientes (94% vs 74% p <0,001). No hubo diferencias en la especificidad (todos los vasos 83% vs 81%, todos los pacientes 64% vs 60%). Un cambio en el volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo desde las etapas intermedias al pico del ejercicio >10% fue predictor de enfermedad coronaria (sensibilidad 94%, especificidad 74%). Esto fue más marcado cuando los cambios eran observados desde el reposo hasta el pico del ejercicio. La severidad de la estenosis coronaria está directamente relacionada con el desarrollo de isquemia durante el ejercicio (r= -0,61, p <0,001) más que en el pico del mismo (r= -0,31, p <0,01).

Conclusiones:
Durante el ecoetres con bicicleta supina la adquisición e interpretación de imágenes durante las etapas intermedias del ejercicio más que en el pico del mismo mejoran la detección de enfermedad coronaria y permiten una mejor evaluación fisiológica de la severidad de la estenosis coronaria. (J Am Coll Cardiol 2007; 50:1857-63).

Comentario:

Resultados:
- De los 104 pacientes evaluados 30 (28,8%) presentaron en la cinecoronariografía enfermedad de 1 vaso, 24 (23%) 2 vasos, 7 (6,7%) de 3 vasos y 43 (41,3%) no presentaron lesiones significativas. El 87,5 % tenían motilidad en el reposo normal. El ECG fue normal en el 60%, 27% tuvieron cambios en el ST-T, 11% ondas Q y bloqueo completo de rama izquierda el 3%.
- Se uso contraste endovenoso para mejorar la visualización de la imágenes en el 86% de los casos.
- Cuando se compararon los resultados con los hallazgos angiográficos la sensibilidad y la precisión en la detección de enfermedad coronara fue mejor con las etapas intermedias, sin cambios en la especificidad.
ArteriasSensibilidad %
R-P / R-I-P
Especificidad %
R-P / R-I-P
Precisión %
R-P / R-I-P
Descendente anterior64 / 8369 / 6967 / 75
Circunfleja52 / 6763 / 8373 / 80
Coronaria Derecha56 / 8490 / 9181 / 89
Todos los Vasos58 / 7881 / 8374 / 81
Todos los Ptes.74 / 9460 / 6468 / 82

R-P: reposo-esfuerzoRIP: con análisis de etapas intermedias

- Los resultados fueron similares tanto el los observadores experimentados (más de 20 años de realización de estudios) como en los de menor experiencia (menos de 1 año de evaluar estudios).


- En una respuesta normal se produce un incremento gradual regional y global de la contractilidad y de la función, como también un descenso en el volumen de fin de sístole. Durante el desarrollo de isquemia se observa una inicial mejoría seguido de empeoramiento de la función ventricular (respuesta bifásica). Los pacientes que desarrollaron isquemia presentaron un aumento del volumen de fin de sístole desde el reposo al pico del ejercicio y más del doble desde las etapas intermedias al pico, con caída de la fracción de eyección.

FEy %
Reposo
Etapa intermedia I
Etapa intermedia II
Pico
No Isquemia
59+-9
60+-9
63+-10
65+-11
Isquemia
58+-8
60+-9
61+-9
55+-11
p
0,538
0,768
0.093
< 0.001
Reposo/pico
Cambios VFS (ml)
Cambios VFS (%)

-8+-15
-17,3+-29

-8+-9,7
17,5+-19,9

< 0.001
<0.001
Intermedias/pico
Cambios VFS (ml)
Cambios VFS (%)

-1,3+-12
-5,5+-24,8

13,2+-9,9
33,5+-24,2

< 0.001
<0.001


- El desarrollo de isquemia a bajo nivel de ejercicio detectado mediante el monitoreo continuo de imágenes se asocio con estenosis coronaria severa y peor pronóstico.

Las Ventajas de la adquisición e interpretación de imágenes durante las etapas intermedias del ejercicio son:
- Mejora la predicción de isquemia y la severidad de la misma
- Determinar volúmenes de fin de diástole y fin de sístole del ventrículo izquierdo, cálculo de fracción de eyección en las distintas etapas del ejercicio, comparar los parámetros entre reposo, ejercicio intermedio y pico evaluando la mejor reserva funcional.

Limitaciones:
- La mayoría de los pacientes presentaron motilidad normal en reposo, por lo que deberían evaluarse diferentes grupos de pacientes con mayor riesgo y antecedentes.
- El uso de contraste endovenoso para mejorar las vistas y bordes endocárdicos en cada etapa fue elevado (86% de los casos).

Conclusiones:
El presente estudio muestra que la evaluación con monitoreo continuo durante todo la prueba de ecoestres y la obtención de la mayor cantidad de datos posibles (como el volumen de fin de sístole, fracción de eyección, etc.) no solo nos acerca a una completa evaluación fisiológica, sino nos permite diagnosticar más pacientes portadores de enfermedad coronaria y posiblemente también predecir su severidad y riesgo cardiovascular. La realización de test completos y el análisis de los datos en forma exhaustiva que la ecocardiografía proporciona será la llave en el futuro para poder anticiparnos al desarrollo de síndromes coronarios agudos y disminuir la tasa de eventos cardiovasculares y muerte.
Resultados predictores de respuesta en la terapia de resincronización (PROSPECT TRIAL)
Chung E y col. Circularon 2008; 117: 2608-2616
Comentador: Ezequiel Forte
Background:
Los datos de estudios de centros únicos sugieren que los parámetros ecocardiográficos de disincronia mecánica mejoran la selección de pacientes para terapia de resincronización (CRT). En el estudio prospectivo y multicentrico PROSPECT trial se testeo la performance de estos parámetros en predecir respuesta a la CRT.

Métodos y resultados:
Cincuenta y tres centros en Europa, Hong-Kong y USA enrolaron 498 pacientes con indicaciones estándares de CRT (ICC III-IV bajo tratamiento médico óptimo + FEY < 35% + QrS > 130 mseg). Doce parámetros de disincronia, basados en eco convencional y en eco doppler tisular fueron evaluados luego de un entrenamiento para adquirir el método en un laboratorio de ecocardiografía. Indicadores de respuesta positiva a la CRT fueron testeados a los 6 meses con: 1- Un score basado en un interrogatorio de eficacia clínica sobre, muerte, hospitalizaciones por ICC y clase funcional (empeoria, mejoría o sin cambios) y 2- Reducción del volumen de fin de sístole > 15 %. En score clínico compuesto fue mejorado en el 69% de los 426 pacientes mientras que el volumen de fin de sístole del VI disminuyo >15% en el 56% de los 286 pacientes con datos pareados. La capacidad de los doce parámetros ecocardiográficos en predecir la respuesta positiva por score clínico a la CRT, varió ampliamente, con una sensibilidad de 6% al 74% y una especificidad del 35% al 91%; para predecir respuesta en el volumen de fin de sístole del VI la sensibilidad varió del 9% al 77% y la especificidad del 31% al 93%. Para todos los parámetros el área bajo la curva para los parámetros clínicos y para el volumen del fin de sístole fue <=0.62. Hubo una importante variabilidad en el análisis de los parámetros de disincronia.

Conclusión:
La modesta sensibilidad y especificidad para mejorar la selección de los pacientes respondedores a CRT, a pesar de un entrenamiento previo y un análisis centralizado, determina que no puedan ser recomendadas mediciones ecocardiográficas simples de disincronia más allá de las actuales guías clínicas. Esfuerzos dirigidos a reducir la variabilidad de los factores técnicos e interpretativos, podrían mejorar el poder predictivo de estos parámetros ecocardiográficos en este extenso escenario clínico.

Comentarios:
No todos los pacientes con criterios “clásicos” de CRT son respondedores a dicha terapia. Por otro lado no todos los pacientes con BCRI tienen disincronia. Un problema adicional es que algunos pacientes con QrS angosto tienen disincronia mecánica. Dado estos hallazgos inicialmente creímos que se podía minimizar la tasa de no respondedores a CRT estimando disincronia mecánica por ecodoppler.
Los resultados de algunos estudios retrospectivos, asociado a que en el ecocardiograma, aparentemente, podíamos ver quien tienia o no disincronia, hicieron que exista un entusiasmo inicial. La complejidad de las enfermedades, la variabilidad de los pacientes y las diferentes variables fisiopatológicas (no todas conocidas) hacen muchas veces que fracasemos cuando queremos demostrar una clara estrategia diagnóstica en el campo de los ensayos clínicos.

Creo que los puntos más importantes en este estudio fueron:
  • Un primer problema inicial es ver que parámetros y que puntos de corte se utilizaron para evaluar disincronia. En este caso se usaron doce criterios de disincronia que reproducimos al final del comentario.
  • Es llamativo y preocupante la importante variabilidad intra e interobservador que existió (10-15 % y > 30% respectivamente), evidenciando que a pesar de la mejoría en los equipos y en las técnica, cuanto mas ecuaciones y mas puntual es la medición, también mas dificultosa y mas equivoca.
  • Tres mediciones de doppler fueron significativamente asociadas con buena respuesta clínica: 1- La medición del retardo intraventricular (IVMD), 2- El tiempo de llenado del VI en relación con el RR (LVFT/RR) y 3- El intervalo preeyectivo del VI (LPVI)
  • Llamativamente existe una diferencia en la fracción de eyección reportada (23.6+/- 7%) y la estimada en le laboratorio de eco (29.3 +/- 10%), por lo cual un grupo de pacientes (20%) tenían > de 35% de fracción de eyección.

Por último, evidentemente falta recorrer un largo camino, esperar más datos de estudios clínicos con la incorporación de nuevas estrategias de medición (nuevas tecnologías) ya sea para la evaluación disincronia, así como también de la FEY y los volúmenes ventriculares (ej: eco 3D) para poder identificar mejor a los pacientes que van a responder a CRT.






Evaluación de las presiones de llenado ventricular izquierdo mediante ecocardiograma doppler en pacientes con cardiopatía hipertrófica.
Correlación con medición directa de presiones de la aurícula izquierda por cateterismo cardíaco. Jeffrey B Geske y col. Circulation 2007; 116: 2702-2708
Comentador: Ezequiel Forte, Coordinador UCO. Sanatorio Garat. Concordia. Entre Ríos. Argentina.
Background:
La disfunción diastólica es la mayor anormalidad fisiopatológica en la cardiopatía hipertrófica (HCM). Los parámetros del ecocardiograma doppler se correlacionan con las presiones de llenado del ventrículo izquierdo en otras enfermedades pero es poco claro si estos hallazgos podemos aplicarlos a la HCM, la cuál es consecuencia de eventos complejos, múltiples e interrelacionados que llevan a la disfunción diastólica. Este estudio compara las presiones de llenado medidas con ecocardiograma doppler con la medición directa de las presiones en la aurícula izquierda mediante cateterismo en 100 pacientes con HCM.

Métodos y resultados:
Fueron evaluados cien pacientes quienes presentaban HCM sintomática (NYHA III/IV 82%) y se encontraban en ritmo sinusal. Se les realizó mediciones de la velocidad de flujo transmitral temprano (onda E) y la del anillo mitral medial (onda E´) mediante el uso de ecocardiograma doppler dentro de las 48 hs de la medición directa de la presión en la aurícula izquierda (LAP) mediante cateterismo. En un subgrupo de 42 pacientes, el ecocardiograma doppler y la medición directa fueron realizados simultáneamente. La LAP media se correlacionó con el cociente entre E/E´ medial de la población general (r=0.44 p<0.0001) y también con el subgrupo de pacientes con estudios ecocardiográficos y catecismo simultáneos (r= 0.28 p=0.07). El cálculo de la presión media de lleno del ventrículo izquierdo resultó de la estimación de la relación E/E´ mediante la fórmula: LAP media= 0.5762 x (E/E) + 6.1449. El área bajo la curva ROC resultó de 0.74 para presiones > a 15 mmHg y 0.73 para las > a 20 mmHg. 63 pacientes tenían una E/E´ medial > 15, y solo un paciente tenia la relación E/E´” normal”, según lo definido previamente como una relación < 8.

Conclusiones:
En pacientes sintomáticos con HCM, la estimación mediante ecocardiograma doppler de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo mediante la valoración del flujo transmitral y la velocidad del anillo mitral se correlacionan modestamente con la medición directa del la LAP. Dado la compleja naturaleza de la disfunción diastólica en la HCM, la precisa caracterización de las presiones del ventrículo izquierdo en un paciente individual no puede ser determinada certeramente con el uso de estos parámetros no invasivos.

Comentarios:
Este estudio compara la estimación de la presión en la aurícula izquierda mediante la relación E/E´ vs la realizada en forma directa por cateterismo cardiaco, poniendo en evidencia apenas una moderada correlación entre ambas mediciones.
Lo mas interesante de esto es el desafió que propone el grupo analizado (pacientes con cardiopatía hipertrófica sintomática); desafió impuesto por las características especiales y el nivel de complejidad que presenta esta patología.
La evaluación de la función diastólica es compleja y habitualmente requiere la medición de varios parámetros (E/A, Flujo pulmonar, TDI, TD, etc.).Últimamente se ha sumado la aparición de nuevas técnicas computadas (Strain, Strain Rate, etc.) que nos permiten analizar con más detalle la relajación ventricular, un proceso complejo, en permanente estudio.
En este sentido la medición de la presión en la aurícula izquierda mediante ecocardiograma doppler fue validado en otras patologías. Si bien existen varias fórmulas para su medición, la evaluación mediante el cociente de E/E´ es, dado su practicidad y certeza, la mas utilizada.
Es evidente que la importante alteración en la relajación ventricular que presentan los pacientes con cardiopatía hipertrófica, limita la utilización de esta fórmula.
Los autores reconocen como limitante que solo se evaluó simultáneamente a 42 pacientes, reconociendo que un posible cambio en las condiciones de carga pueden haber influido en los resultados finales (sin embargo tampoco hubo una importante correlación cundo analizaron los pacientes con medición simultanea). Por otro lado no están evaluados en este estudio otros parámetros de alteración en la relajación ventricular ni se ha utilizados nuevas tecnologías que van ganando terreno en la practica ecocardiográfica habitual.
Por último se esperan más trabajos que tomen en cuentas otras variables, para así tener mayor información y poder sacar una conclusión más certera acerca de cómo evaluar la presión en la aurícula izquierda mediante ecocardiograma doppler en este grupo de pacientes.
Profundo impacto de las dosis de radiación en las imágenes cardiovasculares médicas.
Resumen del trabajo del Cardiovascular Ultrasound 2007,5:37. Autores Eugenio Picano, Eliseo Vano, Richard Semelka y Dieter Reguila
Comentador: Hector Revilla, Perú.
En Abril de este año, el Colegio Americano de Radiología publicó “un documento sobre las dosis de radiación en medicina”. Con la presencia de renombrados miembros en el panel incluyeron a radiólogos, académicos, médicos físicos, representantes de la industria, grupos reguladores y un representante de los pacientes. El panel concluyó que el amplio uso de la modalidad de diagnóstico por imágenes usando radiación ionizante como la TAC y la Medicina Nuclear, pueden originar un alto índice de radiación y riesgo de cáncer, en la población expuesta, en un futuro no muy distante, y que este problema puede prevenirse con el uso apropiado y óptimo de tales procedimientos tratando de obtener la mejor calidad de imágenes con la menor dosis de radiación. El documento nos sugiere recomendaciones para minimizar el riesgo de la radiación, incluyendo una adecuada educación para todos los prescriptores bajo los principios de una radiación segura y preferentemente el uso de técnicas de imágenes alternativas ,no ionizantes, como la RMI y el Ultrasonido. Estas recomendaciones son especialmente relevantes para los cardiólogos quienes realizan los exámenes de imágenes medicas y/o las prescriben, siendo responsables de por lo menos el 50% de la dosis efectiva de radiación medica /anual/per capita en USA, equivalente a cerca de 160 radiografías estándar de tórax. Estas simples recomendaciones podrían determinar una revolución en la forma futura de enseñar y practicar la cardiología.
Nosotros consideramos que la difusión de esta información sin duda van a causar un profundo impacto en la decisiones de los cardiólogos clínicos e intervencionistas, quienes no han estado considerando el riesgo incrementado de cáncer con las altas dosis de radiación ionizante presente en los procedimientos de uso cada vez mas frecuente en la practica medica diaria.
La prescripción debe tener en cuenta la relación riego/beneficio, teniendo en mente que los beneficios deben exceder los riesgos, pero sin sacrificar la acuciosidad diagnostica, siempre valorando la edad y género de nuestros pacientes y considerando otras técnicas alternativas, de igual valor diagnostico, no ionizantes por tanto mas inocuas, como son la RM y el Ultrasonido. Debemos siempre evitar los exámenes innecesarios apuntando al diagnostico mas que a las imágenes estéticas. Sin olvidar que el consentimiento informado del paciente es necesario.
Terápia de resincronización en insuficiencia cardíaca con complejos QrS angosto.
John F. Beshai, y col. N Engl J Med 2007;357.
Comentador: Ezequiel Forte, Coordinador UCO. Sanatorio Garat. Concordia. Entre Ríos. Argentina.
Background:
La indicación de la terapia de resincronización (TRC) en pacientes con falla cardiaca incluye complejos QrS anchos (> 120 mseg) en suma a otros criterios funcionales. Algunos pacientes con complejos QrS estrechos tienen evidencia ecocardiográfica de disincronia ventricular izquierda y pueden también beneficiarse con la TRC.

Métodos:
Nosotros enrolamos 172 pacientes quienes tenían indicación estándar de cardiodesfibrilador implantable (n=87 grupo TRC y n= 85 grupo control) principalmente por prevención primaria de muerte súbita (85%). Los criterios de inclusión fueron: Indicación de cardiodesfibrilador + Miocardiopatía isquemica o no isquémica + FEY< 35%, NHYA III + intervalo QrS < 130 mseg + disincronía (evaluada por ecocardiografía mediante doppler tisular y modo M). Todos los pacientes recibieron dispositivos con TRC y fueron randomizados a un grupo con TRC y otro grupo sin TRC. A los pacientes resincronizados se les optimizó el intervalo PR y la sincronia intraventricular bajo ecocardiografía doppler y con el método de Ritter. El end point primario fue el incremento de al menos 1.0 ml/kg/min del consumo de oxigeno miocárdico pico en un test de ejercicio cardiopulmonar efectuado a los seis meses.

Resultados:
A los seis meses, el grupo con TRC no tuvo diferencias en el end point primario (46% grupo TRC y 41% grupo control). Tampoco hubo diferencias en el test de calidad de vida (minnesota), test de caminata de 6 minutos y mediciones ecocardiográficas. Sí se evidenció una mejoría en la CF NYHA en el grupo TRC (p=0.06). En el grupo con QrS > 120 mseg y TRC, el consumo de oxígeno pico aumento (p=0.02) pero no hubo cambios en el grupo con QrS < 120 mseg y TRC (p=0.45). Hubo 14 eventos de falla cardiaca que requirieron terapia intravenosa en el grupo TRC (16.1%) y 19 en el grupo control (22.3%) pero la diferencia no fue significativa. Sobrevida: De los 172 pacientes, 7 murieron en el seguimiento a seis meses (5 en el grupo TRC y 2 en el grupo control). La sobrevida acumulativa a los seis meses resultó del 94,2% en el grupo TRC y 98.8% en el grupo control.

Conclusiones:
La TRC no incrementa el consumo de oxígeno pico en pacientes con moderada a severa insuficiencia cardiaca, proporcionando evidencia que los pacientes con falla cardiaca e intervalo QrS angosto no se beneficiarían con TRC.

Comentarios:
La evidencia actual soporta la indicación de resincronización cardiaca en pacientes con QrS ancho (>120 mseg). Sin embargo sabemos actualmente que solo el 60-80% de los pacientes resincronizados responden al tratamiento. Por otro lado la relación de QrS con la sincronia mecánica es escasa y en ese sentido el 20-40% de los pacientes con Qrs<120 mesg presentan asincronía evidenciada mediante ecocardiograma. Otro punto a considerar es que la reversión del remodelado ventricular se encuentra en relación con la disincronia mecánica y no con el acho del QrS.

Puntos a tener en cuenta:
  • Este estudio tiene como criterio de inclusión solo los pacientes con Qrs < 130 mseg y disincronia medida por dos criterios ecocardiográficos “clásicos” (relación septum vs pared posterior y relación flujo pulmonar vs flujo aórtico).
  • Se evaluó una interesante cantidad de pacientes “doble ciego” con todo lo que ello significa en trabajos donde se implantaron dispositivos.
  • No hubo diferencias entre el grupo TRC y el grupo control (en las variables analizadas).
  • Los efectos adversos/colaterales fueron escasos, poniendo en relevancia la amplia experencia de los cenros involucrados.
  • Es interesante ver la publicación de un resultado negativo por investigadores con conflictos de interés (auspiciado por st jude), destacando la independencia intelectual de los mismos.
  • Los estudios previos fueron no randomizados y de pequeñas dimensiones.
  • Un dato no menor es que el 96% de los pacientes ingresaron al estudio por disincronia interventricular y solo el 4% de los pacientes tenia disincronia intraventricular, teniendo en cuanta que esta última parece ser mas sensible para identificar a los pacientes respondedores a la TRC.

Por último existe en la actualidad nuevas formas de evaluar e interpretar la disincronia ventricular con nuevos soft que evalúan los movimientos radiales y longitudinales del miocardio. Por otro lado el uso de Strain (no utilizado en este estudio) permite observar mas precisamente la sincronia intraventricular discriminando los efectos de “arraste” por sectores contiguos.

Comparación entre Ecoestres Dobutamina y Perfusión SPECT dobutamina para reproductibilidad interpretativa.
Ferro Adele y col. Am J Cardiol 2007; 100: 1239-1244.
Comentador: Ezequiel Forte, Coordinador UCO. Sanatorio Garat. Concordia. Entre Rios. Argentina.
Background:
El ecoestres con dobutamina (DSE) y la perfusión miocárdica con SPECT son métodos ampliamente usados para la valoración de isquemia miocárdica. Sin embargo la utilidad de estas estos estudios se encuentran limitados por su interpretación y reproducibilidad. No existen estudios que comparen ambas técnicas a nivel de la variabilidad inter e intraobservador en l mismo grupo de pacientes.

Objetivo:
El objetivo de este estudio fue comparar la reproductibilidad interpretativa del estrés con dobutamina y la perfusión SPECT dobutamina en la misma población de pacientes, luego de infarto d miocardio no complicado (se les realizó estrés farmacológico con dubutamina y simultáneamente ecoestres y perfusión SPECT previo al egreso hospitalario).

Métodos:
Se estudiaron 68 paciente consecutivos luego de un primer infarto de miocardio no complicado. A todos los pacientes se les realizó DSE y perfusión SPECT con Tc 99 MIBI, simultáneamente, entre el 3 y el 7 día post IAM (todos los pacientes fueron tratados con trombolíticos durante la fase aguda). 48 hs previo a la realización del apremio se les suspendió el tratamiento antianginoso. La calidad de las imágenes fueron evaluadas como excelentes o como regulares por dos observadores. Los pacientes con mala calidad de imágenes fueron excluidos.
Se realizó dobutamina en dosis de 5, 10, 20, 30, 40 ug/kg/min, incrementales cada 3 minutos. Se utilizó atropina en los pacientes que no alcanzaban el 85% de la FC teórica. Al final del test se administró betabloqueantes. Las imágenes fueron analizadas en dos oportunidades por operadores diferentes. La reproducibilidad intraobservador se evaluó mediante la lectura del estudio por el mismo operados con un intervalo mayor de 6 meses. Asimismo la reproducibilidad interobservador fue medida comparando las imágenes interpretadas por dos operadores diferentes. Se utilizó el modelo de 17 segmentos para evaluar la motilidad parietal. Las comparaciones fueron ciegas tanto para el nombre de los pacientes así como también para los datos clínicos.

Resultados:
8 pacientes fueron excluidos por pobres imágenes ecográficas.
Se detectó isquemia miocárdica en 28 (50%) p con SPECT y en 31(55%) p con DSE. En el análisis de concordancia intraobservador resultó de 98% para el SPECT y 91% para la DSE (p = NS), con un valor de k excelente para ambas técnicas. La concordancia interobservador fue mucho mejor para el SPECT comparado con DSE (diferencia de 0.17%, intervalo de confianza 95% 0.12-0.23, p < 0.01). Igualmente el valor de k fue excelente para el SPECT y solo moderado para el DSE.

Comentarios:
Este es un interesante trabajo. Siempre pensamos ¿Qué nos puede aportar un estudio comparativo de ecoestres vs perfusión miocardica? Dado que creo es un tema bastante estudiado. Pero en este estudio se ha estudiado una población definida claramente (post IAM – previo al alta), con estrés dobutamina + atropina + BB al final del test, y lo mas interesante: En el mismo paciente se realiza simultáneamente los dos estudios (SPECT y DSE). Con respecto a los resultados creo que reafirma los datos aportados previamente por otros estudios. La concordancia intraobservador fue la misma pero existe una variación al menos significativa en la concordancia interobservador para las pruebas de DSE, confiermando que lo imprtante de la técnica no es realizar el estudio sino su correcta interpretación, lo cual va en realización a la experiencia y a la tecnología que utilizamos.
Si bien este estudio no fue realizado con este objetivo, la sensibilidad y especificidad de ambos test resultaron similares (si bien fueron pocos pacientes).

Otros aspectos a destacar:
  1. El estudio fue desarrollado por un centro de medicina nuclear.
  2. No se utilizó contraste en ninguno de los pacientes por lo cual algunos sectores de DSE pudieron quedar sin evaluación (como por ejemplo el sector laterobasal).
  3. Un detalle no menor es que este estudio fue ciego para las variables clínicas. Todos los que realizamos ecoestres sabemos el valor agregado (no mencionado en ningún trial) de la correcta evaluación global de todo el paciente comparado a no tomar contacto con el mismo y evaluar solo las imágenes computadas y procesadas por el técnico.
Es evidente que la evaluación mediante perfusión SPECT es excelente, pero creo que es innecesario continuar su comparación y rivalidad con el ecoestres; son dos técnicas, que si bien se utilizan para lo mismo, evalúan diferentes aspectos y cada una de ellas aporta y mucho para cada paciente individual. Algunos pacientes requerirán SPECT otros DSE y otros ambos estudios.
Por último, es posible que en un futuro, las nuevas técnicas computarizadas para la evaluación de la motilidad parietal (Strain rate, etc) asociados a la infusión de contraste, mejore la variabilidad interobservador estandarizando ciertos parámetros de motilidad y deformidad de la pared y convirtiendo al DSE en una técnica mucho más objetiva.

Predictores clínicos de trombo en la aurícula izquierda y contraste espontáneo en pacientes con fibrilación auricular.
Rader Valerie y col. J Am Soc Echocardiog 2007; 20: 1181-85
Comentador: Ezequiel Forte, Coordinador UCO. Sanatorio Garat. Concordia. Entre Rios. Argentina.
Objetivo:
Determinar la relación entre los factores de riesgo clínicos de tromboembolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular y la prevalencia de trombo en la aurícula izquierda o contraste espontáneo.

Background:
La presencia de fibrilación auricular es asociada con un incremento del riesgo de tromboembolismo sistémico. La presencia de trombo en la aurícula izquierda y/o autocontraste es igualmente predictor de eventos tromboembólicos. La relación entre los predictores clínicos y la prevalencia de trombo o autoconstrate es desconocida

Métodos:
Se evaluaron 524 pacientes que presentaban fibrilación auricular (FA no reumática, crónica o paroxística) mediante ecocardiograma transesofágico. Se excluyeron los pacientes que presentaban reversión a ritmo sinusal y/o aleteo auricular durante el estudio transesofágico. Se determinaron los factores de riesgo clínico de tromboembolismo en cada paciente. Asimismo se utilizó en score CHADS2 para cada paciente (0 - 6 puntos), asignándose puntaje por la presencia de: Insuficiencia cardiaca=1 punto; Hipertensión= 1 punto; Edad mayor a 75 años= 1 punto; Diabetes= 1 punto; antecedentes de tromboembolismo= 2 puntos.

Resultados:
Se encontró contraste espontáneo en la aurícula izquierda en 218 (41.7%) y trombo en la aurícula izquierda en 51 (9.7%) pacientes.
342 (69,1) pacientes se encontraban con warfarina y 284 (57%) con aspirina. El análisis del CHADS2 score resultó el siguiente: 0 n=75; 1 n= 31; 2 n= 150; 3 n= 91; 4 n= 49; 5 - 6 n= 28.
En el análisis multivariado, la edad mayor a 75 años, el antecedente de tromboembolismo y la presencia de disfunción ventricular izquierda menor a 40% predijeron la presencia de contraste espontáneo en la aurícula izquierda. En este análisis el único predictor de trombo en la aurícula izquierda fue la presencia de disfunción ventricular izquierda menor a 40%. Se encontró contraste espontáneo en la aurícula izquierda en el 24% de los pacientes con CHADS2 0 y en el 58% de los pacientes con CAHDS2 5-6 (p< 0.0001). Asimismo se halló trombo en la aurícula izquierda en el 3% de los pacientes con CHADS2 0 y en 17% de los pacientes con CHADS2 5-6 (p= 0.0026).

Conclusión:
La edad > 75 años, el antecedente de tromboembolismo y la disfunción ventricular izquierda menor del 40 %, predice la presencia de contraste espontáneo en la aurícula izquierda. El único predictor de trombo en la aurícula izquierda fue la disfunción sistólica del VI menor a 40%. La prevalencia de trombo y contraste espontáneo en la aurícula izquierda se incrementa con el incremento del CHADS2 score.

Comentario:
Definir la anticuagulación de los pacientes con fibrilación auricular no siempre es una tarea sencilla. Muchos pacientes presentan otras comorbilidades y se debe evaluar constantemente el riesgo/beneficio para no adoptar conductas que puedan generar mayor daño. Este estudio presenta algunos aspectos interesantes: relaciona variables clínicas con la presencia de un factor anatómico de alto riesgo como es la presencia de trombo en la aurícula izquierda; aporta una importante experiencia en la realización de ETE en pacientes fibrilados y pone en evidencia que la disfunción del VI aumenta la incidencia de trombo concordantemente con otros estudios previos.
Existen además algunas (varias) limitaciones metodológicas. Es un estudio retrospectivo. Los ETEs fueron realizados por diferentes operadores y no se aclaró como se fijaron las ganancias para la valoración de contraste espontáneo. No se explica la causa de la no anticoagulación dado que se trataba de una población de riesgo (40% de mayores de 75 años, 67% de hipertensos, 24% con disfunción del VI y 20% con tromboembolismo previo). No explica cual fue el motivo de la realización del ETE y no existen valores de rango de anticoagulación.
Por otro lado coincide con estudios comentados previamente en esta sección acerca de que la anticoagulación no se relacionó con la presencia o ausencia de trombo en la aurícula izquierda, un dato no menor a tener en cuenta dado que muchas veces se adopta la conducta de cardioversión a ciegas bajo anticoagulación. Es evidente que otros factores como de la estructura del trombo, su movilidad, su localización, la velocidad de la orejuela, la dilatación de la aurícula, la cardiopatía de base, el tiempo de anticoagulación, etc, juegan un papel relevante en los paciente que realizan eventos tromboembólicos y no solo la presencia/ausencia de trombo y/o autocontraste.
El rol diagnóstico del ecoestres en mujeres con enfermedad coronaria: Revisión basada en la evidencia.
John R. McKeogh. Current opinion in cardiology 2007, 22: 429-433
Comentador: Ezequiel Forte, Coordinador UCO. Sanatorio Garat. Concordia. Entre Rios. Argentina.
Background:
Existen significativas diferencias entre la presentación y el pronóstico de la enfermedad coronaria aguda en las mujeres.
Los estudios que llevaron a la realización de las guías acerca de enfermedad coronaria han involucrado preferentemente a hombres y en escasa proporción a mujeres. Existen escasos datos concretos acerca de la detección de enfermedad coronaria en las mujeres lo que dificulta la toma de conductas basadas en la evidencia. La atipicidad de la presentación del dolor precordial y la baja sensibilidad de la ergometría (61%) hace que el diagnóstico de las mujeres con cardiopatia sea dificultoso.
Las técnicas de imágenes han demostrado mejor sensibilidad y especificadad en le diagnóstico en esta población.

Objetivos:
El objetivo de esta revisión es evaluar las mejores evidencias actuales para el uso del ecoestres comparado con otras técnicas de imágenes para diagnosticar enfermedad coronaria en mujeres con dolor precordial.

Materiales y métodos:
Se evaluaron trabajos donde se utilizó ecoestres ejercicio, ecoestres farmacológico, ergometria, perfusión miocardica SPECT y PET.
Se revisaron artículos en ingles hasta marzo del 2007. Se utilizó como herramienta de búsqueda los siguientes buscadores: Medline, Embase, Cochrane Library y Odyssey. Key words: stress echocardiography, women, chest pain.
Se incluyeron estudios randomizados y no randomizados. También fueron incluidos los estudios que presentaban más de 25% de mujeres; estos pacientes fueron analizados separadamente.

Resultados:
3 trials que evaluaron ecoestres con pacientes solamente femeninos fueron identificados. 2 de ellos compararon ecoestres farmacológico (dobutamina y dipiridamol) con ergometria y perfusión miocárdica en paciente que fueron a angiografía coronaria. El tercer estudio comparó ecoestres dobutamina y ejercicio contra ergometría (solamente se les realizó cinecoronariografía a los pacientes con resultos indeterminados o positivos). La realización de ecoestres resultó más específica pero no significativamente diferente en términos de sensibilidad comparado con las técnicas de perfusión miocárdica. La especificidad diagnóstica resultó de 88-89% con dobutamina y la sensibilidad fue de 69 a 80%. Principalmente el incremento de la especificidad del ecoestres dobutamina comparado con la ergometria y las otras técnicas de imágenes, se reflejo en un mayor valor predictivo positivo. También hubo una clara tendencia de incremento de la sensibilidad con el aumento de la severidad de la enfermedad coronaria. Todos los pacientes con lesión de tres vasos y tronco de coronaria izquierda fueron identificados. Mientras que la sensibilidad para enfermedad de dos vasos y un vaso fueron 87% y 55% respectivamente. La sensibilidad global fue más baja que la generalmente observada en hombres pero fue probablemente asociado a un mayor número de falsos negativos en enfermedad de un vaso que tiene una mayor incidencia en mujeres, comparada con la de múltiples vasos. La tendencia de una leve mayor sensibilidad con dobutamina y especificidad con dipiridamol es consistente con otros análisis. La certeza de ambos fue idéntica y alta. La especificidad de los estudios de perfusión miocárdica en estos análisis resultaron más bajos probablemente por la presencia de bloqueos de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda y estenosis coronarias leves. La atenuación mamaria y el menor tamaño del ventrículo izquierdo también pudieron estar en relación con este fenómeno.
Además de estos tres trials, se evaluaron otros tres estudios donde el porcentaje de mujeres era mayor del 25%. Ningunos de estos estudios tiene analizados separadamente el subgrupo de mujeres. Se compararon estrés dobutamina con SPECT. Las imágenes de SPECT tenían mayor certeza diagnóstica que el estrés dobutamina. La sensibilidad resultó mayor en las imágenes del SPECT pero en la especificadad no hubo diferencias significativas. La sensibilidad, especificidad y certeza resultó de 86-76 y 80% para ecoestres dobutamina.

Conclusiones:
Aunque hay un número limitado de estudios bien diseñados en esta área, los datos existentes indican que el ecoestres con dobutmina esta asociado a una especificidad superior y una sensibilidad similar a otros test con una certeza global mas alta para la detección de enfermedad coronaria en mujeres que presentan dolor precordial. Los apremios farmacológicos impresionan tener mejores resultados que los estudios con ejercicio y frecuentemente son necesarios para mujeres que no pueden realizar un ejercicio suficiente.
Con respecto a la seguridad, los efectos adversos reportados con dobutamina, fueron leves y no interfirieron con el test.
Si bien todos los estudios incluidos en este estudio tienen limitaciones, existe evidencia de que el ecoestres debería ser una herramienta diagnóstica de primera línea para la detección de enfermedad coronaria en mujeres con dolor precordial sugestivo de isquemia miocárdica.
La perfusión miocardica podría ser una buena alternativa en mujeres que no presentan factores determinantes de falsos positivos para este método.

Comentarios:
Existe poca evidencia acerca de la evaluación de mujeres con dolor precordial. Los síntomas atípicos y las características especiales con las cuales se presenta esta enfermedad en mujeres hacen difícil la extrapolación de datos obtenidos de estudios realizados en hombres. Los estudios que se presentan en esta revisión son pequeños, con importantes limitaciones metodológicas y difíciles de comparar, por lo cual, si bien los resultados establecen una tendencia, deberemos esperar estudios mejor diseñados con un número adecuado de pacientes, para establecer guías de diagnóstico de enfermedad coronaria en esta población.

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