Casos clínicos

NOVIEMBRE 2021

El ritmo del anillo

Caso enviado por los Dres. C Izurieta, E Pueo, M Zielonka, D Viles, J Gayan, F Worner. Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España.
Presentamos el caso de un varón de 65 años de edad con HTA, que se encontraba en seguimiento por IM degenerativa con prolapso de velo posterior.

En esta imagen de ETT eje largo paraesternal izquierdo se observa una VM de características levemente mixoides con velos engrosados y flail de velo posterior por rotura de cuerda tendinosa.

 

En esta vista apical de 4 cámaras centrada en la VM se observan ambos velos esclerosados, levemente redundantes, con flail del velo posterior por rotura de cuerda tendinosa.

 

Se puede apreciar en las diferentes vistas el jet regurgitante hiperexcéntrico, con una gran área de convergencia de flujo, dirigido hacia el SIA y generando efecto Coanda que se evidencia en la imagen de 4 cámaras. Cabe mencionar que el jet no impresiona de tanta severidad en la vista de eje largo paraesternal, existiendo un marcado efecto splay, por lo que es fundamental inspeccionar detalladamente todos los planos. El paciente fue intervenido quirúrgicamente donde se implantó un anillo rígido MEMO 3D de 32 mm y 2 neocuerdas a P2, preservando la válvula nativa, sin presentar complicaciones en el post-operatorio inmediato.

 

El paciente ingresó dos meses más tarde por insuficiencia cardíaca y FA con elevada respuesta ventricular. Se realizó un ETE para una adecuada valoración valvular mitral. En esta vista de 4 cámaras se observa el extremo lateral del anillo protésico separado completamente del borde lateral del anillo nativo, a través del cual se genera una regurgitación valvular que se calificó como severa.

 

En estas imágenes se observa la extensión de la dehiscencia anular sobre el borde inferolateral y el jet regurgitante de grado severo. Se aprecia también un marcado deterioro de la FEVI acompañado de la FA con alta respuesta ventricular. Se interpretó que, pese a la dehiscencia anular, la arritmia estaba jugando un papel importante en el deterioro de la FEVI y en la magnitud de la regurgitación mitral, por lo que se procedió a intentar la reversión a ritmo sinusal.

 

Al cabo de un mes de estar en ritmo sinusal se realizó un ETE ambulatorio para control de la severidad de la regurgitación. En esta vista de 4 cámaras se observa una mejoría de la FEVI junto con una reducción considerable de la magnitud de la regurgitación a través de la dehiscencia del anillo, apreciándose cómo las neocuerdas ejercen una adecuada función limitando la excursión del velo posterior hasta el plano de coaptación.

 

Se visualiza la reducción significativa de la regurgitación mitral.

 

Esta imagen 3D del anillo protésico y válvula mitral desde la cara auricular (vista quirúrgica) ilustra la extensa dehiscencia protésica que ocupa prácticamente toda la hemi-circunferencia posterior. Por otra parte, se observa la competencia de las neocuerdas, que generan una adecuada coaptación de ambas valvas durante la sístole, limitando la excursión del velo posterior y reduciendo significativamente el orifico regurgitante anatómico.

 

Se observa el mismo fenómeno descrito previamente pero en este caso desde el ventrículo. Durante la sístole se reduce notablemente el orificio regurgitante anatómico a nivel de la dehiscencia gracias al funcionamiento de las neocuerdas.

 

Estas imágenes 3D color desde visión auricular, ventricular y una vista donde se aprecia lateralmente el área de convergencia del flujo, muestran cómo efectivamente se redujo la magnitud de la regurgitación mitral.

 

La medición del área de la vena contracta mediante el procesado offline del 3D color desde la estación de trabajo resultó menor a 0.1 cm2, lo cual confirma una regurgitación claramente leve.

 

Compartimos este caso donde se pone de manifiesto la naturaleza dinámica de la insuficiencia mitral. Pese a haber fallado parcialmente la técnica reparadora quirúrgica generándose una gran dehiscencia del anillo protésico, consideramos que el factor fundamental de la insuficiencia fue la caída en FA y disfunción ventricular secundaria a la misma. Tras la cardioversión de la arritmia, la FEVI mejoró, con el consiguiente beneficio en la geometría ventricular, que facilitó la competencia de las neocuerdas, reduciéndose notablemente el grado de la regurgitación mitral. Asimismo defendemos la gran utilidad del 3D para la valoración detallada de la valvulopatía mitral, especialmente en presencia de materiales protésicos. En este caso, nos permitió evaluar la magnitud de la dehiscencia anular, situarla anatómicamente, visualizar el orificio anatómico que se generó desde múltiples ángulos y cuantificar el jet regurgitante. Nos interesaría conocer su opinión respecto al caso, en especial si tomarían alguna conducta intervencionista respecto a la dehiscencia o si mantendrían una conducta expectante ya que el paciente se encuentra estabilizado y la regurgitación no es de grado severo.

 

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