Casos clínicos

AGOSTO 2014

Endocardite, sempre um problema (PARTE II)

Caso enviado pelos Dres Oscar Vogelmann e Antônio Piazza, Hospital de Alta Complexidade Presidente J.D.Peron, Formosa, Argentina.
Paciente de 66 anos, sexo masculino, com antecedentes de hipertensão arterial, dislipidemia, gota, DPOC, e arteriopatia periférica
Tem história de substituição valvar aórtica com Bioprótese N°25 em 2011, por estenose aórtica severa, havendo-se detectado doença coronária severa com lesão de três vasos com leitos distais diminuídos, sendo não revascularizavel.

Idiomas disponibles

Interna sintomático há um mês, apresentando febre, astenia, adinamia e um episódio de síncope, com ECG que mostra Bloqueio AV de primeiro grau (PR 320 ms), respiração normal bilateral com e ruídos normais, ausculta cardíaca com sopro proto meso sistólico em foco mitral e tricuspídeo de intensidade 2++/4, pulsos periféricos simétricos, regulares e conservados, PA 137/61mmHg, frequência cardíaca de 85bpm.

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Corte no eixo logo paraesternal. Bioprótese com áreas de calcificação e raiz aórtica não dilatada.

Hipertrofia e dilatação do ventrículo esquerdo. Diâmetro diastólico 57mm. Septo e parede posterior 22mm

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Corte apical 4 câmaras. Acinesia septo apical, latero apical e hipocinesia lateral. Fração de ejeção por Simpson 35%. Dilatação atrial esquerda (área de 34 cm². Insuficiência mitral moderada, insuficiencia tricúspide leve.

Fluxo protético aórtico, com gradiente pico de 51mmHg. Não se identifica refluxo.

Fluxo tricúspideo, velocidade 3,5m/s. Pressão pulmonar estimada em 58 mmHg.

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Corte apical 5 câmaras. Espessamento dos folhetos da prótese, com discreto prolapso diastólico. Observa-se espessamento do anel fibroso mitro-aórtico e imagem sugestiva de vegetação.

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Não se identifica regurgitação aórtica nem fistulas.

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Eixo longo mostra movimento anômalo do anel protético que sugere deslocar-se, na diástole, na via de saída do ventrículo esquerdo.

Vegetação protética de 9,2 x 5,5mm.

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Eixo curto a nível da prótese, mostra o abcesso não drenado, na altura do anel posterior, incluindo o seio não coronariano e parte do coronariano esquerdo. Acentuado incremento da mobilidade a nível do anel posterior, que sugere deiscência.

Espessamento do anel fibroso mitro-aórtico sugestivo de abcesso.

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Folheto septal tricuspideo apresentando vegetação com muita mobilidade.

Imagens adicionais da vegetação tricuspídea, com 22mm de comprimento.

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Observa-se refluxo tricuspídeo leve.

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Não se detectam fistulas para câmaras direitas.

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Registra-se insuficiência mitral moderada.

Quereríamos conhecer a impressão diagnóstica dos leitores e as eventuais condutas terapêuticas a seguir.

 Opiniones Parte I
5 Ago 2014, 15:18
Yo no dudaría, en caso de que se trate de endocarditis infecciosa (la evidencia apunta en esa dirección), que este caso se maneje con un agresivo plan de antibióticos (guiados por antibiograma) seguido de remoción del material protésico´pues hay absceso, dehiscencia y disfunción por estenosis con gradiente alto a pesar de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. El problema radica en la gran posibilidad de complicaciones perioperatorias en caso de cirugía de corazón abierto. Llamativo que haya compromiso aórtico y tricuspídeo, valdría la pena saber si ha habido procedimientos invasivos venosos sistémicos recientes. Esperaré las imágenes del eco transesofágico.

Hugo Villarroel, El Salvador.
h_villarroel
5 Ago 2014, 22:37
Uno no dudaría en el criterio quirúrgico, sin embargo las condiciones del paciente no son para nada buenas. No quisiera opinar de la imágenes, ya que tuve la suerte de hacerle el primer transtoracico a este paciente, y conocer su evolución.
Sin duda un caso muy interesante.
Quisiera saludar tambien a la Dra.Wenetz, Liza y a la Residencia de Cardiologia del HAC.
Saludos Cordiales, desde Clorinda Formosa ( Aguardando con mucha ansiedad la posibilidad de realizar el curso de ETE On Line )
Horacio Hernan Aranda  e-mail
6 Ago 2014, 16:43
Estenosis protesica aortica severa por gradiente elevado condicionado por las vegetaciones, de acuerdo con manejo propuesto por el Dr. Villarroel , no aparenta presencia de fistula ni perforación, sin embargo luce ser pequeño el tamaño de la prótesis con relacion al anillo aortico, lo cual pudo condicionar el proceso actual de absceso, muy mal pronóstico el acompañamiento de enfermedad arterial coronaria con malos lechos distales lo cual aun no descarta la oportunidad de cirugía de mamaria en DA, seria interesante ver las imágenes tridimensionales y poder tener mejor abordaje,
saludos Dr. Juan Carlos Gonzalez Rep. Dominicana.
Dr.Gonzalez
25 Ago 2014, 22:48
El problema de este caso es la conducta inmediata ante los hallazgos del ETE ante esta endocarditis protesica tardía.
Es probable que el compromiso tricuspídeo pueda ser manajado adecuadamente con el tratamiento médico. La prótesis aórtica no impresiona tener reflujo, el engrosamiento puede corresponder a absceso pero el problema fundamental pasa por la interpretación de la movilidad del anillo de la bioprótesis. No habiendo detectado regurgitación, me pregunto si alcanza este signo para indicar una reoperación.
vdaru  e-mail

FIM DA PRIMEIRA PARTE


PARTE II

São colhidas as amostras correspondentes para hemocultura. Inicia-se terapia com os antibióticos ampicilina, Sulbactan e gentamicina. A hemocultura é positiva para estreptococo viridans pelo que o esquema muda para piperacilina, tazobactam e vancomicina, segundo a função renal.
Posteriormente evolui com estado geral de regular a ruim, com tendência a hipotensão arterial, requerendo infusão de noradrenalina a 8 gamas/ minuto, sendo submetido a cirurgia.

Constata-se vegetação em átrio direito

O instrumento assinala uma comunicação entre a raiz aórtica e o átrio direito.

Efetuada a ressecção da raiz aórtica e da valva, se assinala a comunicação para átrio direito.
A prótese presentava vegetações múltiplas, sendo confirmado o abcesso do anel e a descontinuidade mitro-aórtica.

Preparação de um tubo valvulado com bioprótese N° 25, deixando uma dobra para obter um único plano de sutura.

Reimplante da coronária esquerda mediante tubo protético (hemi Cabrol), tubo valvulado in situ antes da anastomose distal. A imagem da direita corresponde ao aspecto final da reconstrução.

Comentário:
Apresentamos este caso porque mostra as dificuldades no diagnóstico das complicações da endocardite protética. As fistulas são raras. No Registro Europeo sobre 4681 casos de endocardite, se detectaram fístulas em 1,6% (1,8 das nativas e 3,8 das protéticas)
O 41% das fístulas correspondiam a endocardite protética. A sensibilidade descrita para o ETE é de 97%, e a mortalidade 41%, sendo fatores de risco de mortalidade a insuficiência cardíaca, endocardite protética e a necessidade de cirurgia de emergência.  (Anguera I Eur Heart J 2005 26 288-297).

Agradecemos especialmente ao Dr. Oscar Sanchez Osella pela tradução destes casos ao português, para facilitar a participação da comunidade cardiológica do Brasil.

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