Casos clínicos

AGOSTO 2014

Endocarditis, siempre un problema (PARTE II)

Caso enviado por los Dres. Oscar Vogelmann y Antonio Piazza, Hospital de Alta Complejidad Pte J D Perón, Formosa, Argentina.
Paciente de 66 años con antecedentes de Hipertensión arterial, dislipemia, gota, EPOC, arteriopatía periférica
Tiene historia de reemplazo valvular aórtico con Bioprótesis Nº 25 en 2011 por estenosis aórtica severa, habiéndose detectado enfermedad coronaria severa con lesión de tres vasos y malos lechos distales, no revascularizable.

Idiomas disponibles

Ingresa sintomático desde hace un mes por presentar fiebre, astenia, adinamia y episodio sincopal, con ECG que muestra Bloqueo AV de 1er grado (PR 320 mseg), con buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados, soplo proto meso sistólico en foco mitral y tricuspídeo de intensidad II / VI, pulsos periféricos simétricos, regulares conservados, TA 137/61 FC 85 lpm.

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Eje largo paraesternal. Bioprótesis con núcleos calcificados, raíz aórtica no dilatada.

Hipertrofia y dilatación del VI. Diámetro diastólico 57 mm, septum u pared posterior 22 mm.

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Vista de 4 cámaras. Acinesia apicoseptal, apicolateral, hipoquinesia lateral. Fracción de eyección por Simpson's 35%. Dilatación auricular izquierda (área 34 cm2). Insuficiencia mitral moderada, insuficiencia tricuspídea leve.

Flujo protésico aórtico, con gradiente pico 51 mmHg. No se identifica reflujo.

Flujo tricuspideo, velocidad 3,5 m/seg. se estimo la presión sistólica pulmonar en 58 mmHg.

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Vista de 5 cámaras. Engrosamiento de las valvas protésicas, con discreto prolapso diastólico. Se observa engrosamiento de la fibrosa mitro aortica e imagen sugestiva de vegetación.

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No se identifica regurgitación aórtica ni fístulas.

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El eje largo muestra movimiento anómalo del anillo protésico que impresiona caer en diástole hacia el tracto de salida del VI

Vegetación protésica de 9*5 mm.

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Eje corto a nivel de la prótesis, que muestra el absceso no drenado a nivel del anillo posterior, comprendiendo el seno no coronariano y parte del coronariano izquierdo. Marcado incremento de la movilidad a nivel del anillo posterior, que impresiona dehiscente.

Engrosamiento de la fibrosa mitro-aórtica sugestiva de absceso.

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La valva septal tricuspídea presenta una vegetación muy móvil.

Vistas adicionales de la vegetación tricuspídea, de 22 mm de longitud.

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Se observa reflujo tricuspideo leve.

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No se detectan fístula a cavidades derechas.

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Se registra insuficiencia mitral moderada.

Quisiéramos conocer la impresión diagnóstica de los lectores y las eventuales conductas terapéuticas a implementar.

 Opiniones Parte I
5 Ago 2014, 15:18
Yo no dudaría, en caso de que se trate de endocarditis infecciosa (la evidencia apunta en esa dirección), que este caso se maneje con un agresivo plan de antibióticos (guiados por antibiograma) seguido de remoción del material protésico´pues hay absceso, dehiscencia y disfunción por estenosis con gradiente alto a pesar de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. El problema radica en la gran posibilidad de complicaciones perioperatorias en caso de cirugía de corazón abierto. Llamativo que haya compromiso aórtico y tricuspídeo, valdría la pena saber si ha habido procedimientos invasivos venosos sistémicos recientes. Esperaré las imágenes del eco transesofágico.

Hugo Villarroel, El Salvador.
h_villarroel
5 Ago 2014, 22:37
Uno no dudaría en el criterio quirúrgico, sin embargo las condiciones del paciente no son para nada buenas. No quisiera opinar de la imágenes, ya que tuve la suerte de hacerle el primer transtoracico a este paciente, y conocer su evolución.
Sin duda un caso muy interesante.
Quisiera saludar tambien a la Dra.Wenetz, Liza y a la Residencia de Cardiologia del HAC.
Saludos Cordiales, desde Clorinda Formosa ( Aguardando con mucha ansiedad la posibilidad de realizar el curso de ETE On Line )
Horacio Hernan Aranda  e-mail
6 Ago 2014, 16:43
Estenosis protesica aortica severa por gradiente elevado condicionado por las vegetaciones, de acuerdo con manejo propuesto por el Dr. Villarroel , no aparenta presencia de fistula ni perforación, sin embargo luce ser pequeño el tamaño de la prótesis con relacion al anillo aortico, lo cual pudo condicionar el proceso actual de absceso, muy mal pronóstico el acompañamiento de enfermedad arterial coronaria con malos lechos distales lo cual aun no descarta la oportunidad de cirugía de mamaria en DA, seria interesante ver las imágenes tridimensionales y poder tener mejor abordaje,
saludos Dr. Juan Carlos Gonzalez Rep. Dominicana.
Dr.Gonzalez
25 Ago 2014, 22:48
El problema de este caso es la conducta inmediata ante los hallazgos del ETE ante esta endocarditis protesica tardía.
Es probable que el compromiso tricuspídeo pueda ser manajado adecuadamente con el tratamiento médico. La prótesis aórtica no impresiona tener reflujo, el engrosamiento puede corresponder a absceso pero el problema fundamental pasa por la interpretación de la movilidad del anillo de la bioprótesis. No habiendo detectado regurgitación, me pregunto si alcanza este signo para indicar una reoperación.
vdaru  e-mail

FIN DE LA PRIMERA PARTE


PARTE II

Se realizan tomas de hemocultivos correspondientes. Se inicia esquema antibiótico empírico con ampicilina Sulbactam gentamicina. Aislamiento de hemocultivos de Streptococos Viridans, rotando el esquema a piperacilina Tazobactam Vancomicina según función renal Evoluciona posteriormente en regular a mal estado general con tendencia a la hipotensión arterial, requerimiento de noradrenalina a 8 gammas minuto. Ingresa a quirófano.

Se constata vegetación en aurícula derecha

La pinza marca una comunicación entre la raíz aórtica y la aurícula derecha

Efectuada la resección de la raíz y de la válvula aórtica, se señala la comunicación a la aurícula derecha. La prótesis presentaba múltiples vegetaciones. Se confirma el absceso del anillo y la discontinuidad mitroaórtica

Preparación de un tubo valvulado con bioprótesis Nº 25, dejando una pollera para obtener un único plano de sutura.

Reimplante de coronaria izquierda mediante tubo protésico (hemi Cabrol), tubo valvulado in situ antes de la anastomosis distal . La imagen de la derecha es el aspecto final de la reconstrucción.

Comentario:
Presentamos este caso porque muestra las dificultades en el diagnóstico de las complicaciones de la endocarditis protésica. Las fístulas son raras. En el registro Europeo sobre 4681 casos de endocarditis se detectaron fístulas en el 1.6%. (1,8% de las nativas y 3,8% de las protésicas) El 41% de las fístulas correspondían a endocarditis protésicas. La sensibilidad descripta para el ETE es de 97%, la mortalidad el 41%, siendo sus factores de riesgo de mortalidad la insuficiencia cardíaca, la endocarditis protésica y la necesidad de cirugía de emergencia (Anguera I Eur Heart J 2005 26 288-297).

Agradecemos especialmente al Dr. Oscar Sánchez Osella la traducción de estos casos al portugués para faciitar la participación de la comunidad cardiológica de Brasil

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