Casos clínicos

JUNIO 2014

Efectos adversos tempranos de la radioterapia en tórax (PARTE II)

Dres. Jorge Chavarría Víquez, Ángel Faerron, José Castro Sancho. Servicio de Cardiología Hospital Nacional de Niños, Dr. Klaus Kuhn Delgadillo, Dr. Bosco Matarrita, Cirujanos Cardiovasculares Hospital San Juan de Dios, Costa Rica
Paciente de sexo femenino, de 16 años, Peso 48 kg, Talla 148 cm.
Antecedente de cirugía y radioterapia por tumor neuroendocrino primario retroperitoneal, mediastino posterior y toracolumbar izquierdo en diciembre 2009, que en estadio IV recibe radioterapia en mediastino posterior enero 2010 y febrero 2011 (10 sesiones).

Idiomas disponibles

Tiene antecedente de derrame pleural a repetición que requirió pleurodesis, la cual se realizó con yodo en 2011.

Tiene historia de disnea progresiva en los últimos 3 meses (clase I a III NYHA) Al ingreso se queja de tos al acostarse, no poder subir gradas, astenia, adinamia, fatiga al caminar plano menos de 50 mts. Sin recidiva tumoral según análisis de oncólogo tratante.

Rx de tórax. Engrosamiento pleural. No sugiere masas mediastinales. Discreta redistribución de flujo.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Eje largo pararesternal. Cavidad de VI no dilatada, con adecuada motilidad septal y posterior.  Valva posterior con reducción de la excursión. Leve derrame pericárdico posterior.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Detalle de la excursión mitral, con limitación del movimiento de la valva posterior

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Se observa motilidad adecuada de todos los segmentos ventriculares y derrame pericárdico leve. La fracción de eyección corroborada por eco 3D es de 58%, con volumen de fin de diastole 32 ml, de fin de sístole 13 ml, y un volumen sistólico de solo 18.9 ml. Área de AI 16,6 cm2.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

El Doppler color muestra un reflujo mitral ancho que se dirige hacia la pared posterior de la aurícula izquierda. El área del orificio regurgitante estimado por aceleración proximal es 0,58 cm2, correspondiendo a una insuficiencia mitral severa.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

El eje corto a nivel de los músculos papilares sugiere motilidad normal, con leve derrame pericárdico y engrosamiento del pericardio parietal. El corte más basal muestra engrosamiento e hiperrefringencia del pericardio.

Flujo de llenado mitral. Barrido de baja velocidad. Se observa variabilidad respiratoria con incremento inspiratorio.

Flujo de llenado tricuspídeo. Barrido de baja velocidad. Se observa variabilidad respiratoria con reducción inspiratoria

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Reflujo tricuspídeo moderado a severo, con velocidad 3,32 m/seg. Se estima presión sistólica pulmonar en 54 mmHg.

Flujo de venas suprahepáticas. Predomina el flujo anterógrado en diástole. En telesístole se observa flujo reverso.

Flujo transmitral y Doppler tisular a nivel del anillo, septal y lateral. Su valoración es dificultosa por la elevada frecuencia cardíaca durante el registro. Sin embargo es llamativa la reducción de la velocidad de la onda e tanto a nivel septal como lateral.

Strain longitudinal global. Si bien el valor (-18.6%) se encuentra en el límite inferior normal, debería tenerse en cuenta que fue obtenido en un paciente joven con sobrecarga volumétrica y con frecuencia cardíaca elevada. Los valores tanto posterolaterales  como septales se encuentran reducidos.

Curvas de presiones de VI y de Aurícula derecha. Obsérvese el perfil de la curva de VI y el valor pre Z.


Presentamos a discusión este caso planteando a los lectores:

  1. ¿Cuál es el mecanismo supuesto de alteración valvular?
  2. ¿Existe compromiso miocárdico o pericárdico? ¿O ambos?
 Opiniones Parte I
5 Jun 2014, 20:25
Muy interesante el caso presentado.
Me parece importante destacar algunas discrepancias que tengo con la cuantificación de los volumenes ventriculares con el método 3D. me parece que un volumen de fin de diastole de 32 ml es muy bajo incluso cuando en la cuantificación del volumen regurgitante con el método de PISA su valor es de 55 ml. Por lo tanto no creo que la insuficiencia mitral sea severa.
El mecanismo de la insuficiencia mitral creo que es la rigidez de la valva posterior mitral por fibrosis valvular y paravalvular; y por otro lado tanto en el strain longitudinal como en la apreciación subjetiva veo una hipoquinesia posterior basal y media.
Por ultimo pienso que hay tanto compromiso miocárdico (E tisular baja, Strain bajo) como pericárdico (variabilidad respiratoria, engrosamiento pericárdico).
Luis Gariglio
5 Jun 2014, 21:01
Las pericarditis constrictivas que peor evolución tienen son las asociadas a la radioterapia. Por ello el tto quirúrgico en este caso es mas discutido. Ello es debido principalmente a la afectación de la radioterapia de múltiples estructuras cardíacas (pericardio, miocardio, valvulas, arterias coronarias). En este caso se observan tanto signos de constriccion (variacion respiratoria de los flujos), como de restriccion (disminucion de la ondas tisulares, disminucion del strain longitudinal, aumento marcado de la presion pulmonar. En la curva de presion se observa algo parecido al signo de la raiz cuadrada (se da en los dos casos). Finalmente la insuficiencia mitral parece ser debida a la probable retracción fibrótica de la valva posterior por la misma causa. Muy interesante el caso.
Saludos. Ariel Saad
aksaad
8 Jun 2014, 14:45
Muy lindo caso presentado. Primero, en cuanto a la IM el mecanismo parecería ser por anclaje del músculo papilar posterior por restricción en su motilidad, generando un jet regurgitante homolateral a la valva posterior (Carpentier tipo III). Esto podría ser secundario al compromiso pericárdico en donde este queda adherido al epicardio generando una restricción en el movimiento del miocárdio subyacente lo cual se puede observar en los loops, siendo los segmentos posterior basal y medio e inferior basal y medio los más afectados. Existe concordancia con el strain reducido en los mismos segmentos. Por otro lado, la IM si bien es severa por ORE, los volúmenes de las cavidades izquierdas están reducidos, y el ORE aumentado puede ser un efecto de la excentricidad del jet, creería que la IM es moderada más que severa. Para apoyar la teoría del mayor compromiso pericárdico existe variación respiratoria del llenado mitral y tricuspídeo, como expresión de interdependecia ventricular, aunque contrario a lo esperado, ya que el flujo mitral debería aumentar durante la espiración y el tricuspídeo durante la inspiración. Las variaciones son superiores al 25%. En el modo M parecería observarse el doble componente septal, habitual de la constricción pericárdica con un aplanamiento de la pared posterior. La presencia de IM, IT e HTP severa hablan más de compromiso miocárdico de tipo restrictivo, así como los bajos volúmenes, por lo tanto la patología sería mixta con componentes tanto pericárdico como miocárdico.
Carlos Izurieta
dardy83
12 Jun 2014, 22:07
Esperamos mas participaciones . Vuestras opiniones siempre son muy valiosas
Lo hubieran intervenido quirúrgicamente ? que hallazgos esperan encontrar ?
Se viene la resolución del caso
Lowenstein  e-mail

FIN DE LA PRIMERA PARTE


PARTE II

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Se decidió el tratamiento quirúrgico. ETE intraoperatorio. Insuficiencia mitral significativa.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Alteración de la coaptación con valva posterior de movimiento restringido.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Detalle del reflujo mitral en vista a 0°

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Vistas intraoperatorias. A: Esófago medio. Se visualiza el derrame pericárdico. El engrosamiento sobre el implante de la valva anterior tricuspídea puede no ser patológico. En C se observa engrosamiento del anillo posterior, rodeando el seno coronario. En la vista transgástrica profunda (D) es llamativo el engrosamiento y refringencia del pericardio anterior (hora 5 -6) más el derrame pericárdico.

Se observa el marcado engrosamiento del pericardio que es disecado a nivel del ventrículo derecho basal.

Se efectuó reemplazo valvular mitral con prótesis mecánica bivalva. Se observa el engrosamiento y retracción de las valvas mitrales, así como el marcado engrosamiento del pericardio. La anatomía patológica refiere fibrosis y cambios inflamatorios focales.

Membresía SISIAC

Continúa la Suscripción de socios SISIAC en sus 2 categorías. Es importante actualizarse como miembro pago para adquirir los beneficios de estar asociado.

Beneficios - Membresía Fellow

Agradecemos el apoyo de