Casos clínicos

ABRIL 2014

Análisis de una válvula Mitraal (PARTE II)

Caso enviado por los Dres. Jorge Chavarría Víquez, Alvarado Sánchez, Andrés Benavides Santos, Hospital San Vicente de Paul, Heredia, Costa Rica.
Paciente de sexo femenino, de 42 años de edad. Niega antecedentes de fiebre reumática en la infancia.
Consulta por disnea de 3 meses de evolución, al caminar 200 mts en plano y palpitaciones frecuentes. Se realizó un Holter con FC promedio 92 lpm, en ritmo sinusal con episodios de taquicardia sinusal nocturnos

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Detalle del eje largo paraesternal. Cavidad de VI no dilatada. Válvula mitral con apertura restringida, valva posterior fija, apertura en domo, engrosamiento de los bordes libres.

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Vista de 4 cámaras. Dilatación de aurícula izquierda, con desplazamiento del septum interauricular hacia la AD, apertura limitada de la válvula mitral, con hiperrefringencia de los bordes libres (calcificación). La cavidad del VI y la motilidad septal y lateral son normales. Los diámetros y la función del VD son normales, así como la válvula tricúspide.

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Vista en dos cámaras, con limitación en la apertura mitral y engrosamiento subvalvular.

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El Doppler color señala el lleno turbulento y reflujo leve dirigido a la pared lateral.

El gradiente mitral en reposo fue 12 mmHg pico y medio 4 mmHg.

Dilatación de la aurícula izquierda. Volumen indexado de la 37 ml/m2
Un estudio de esfuerzo en banda sin fin fue detenido a los 30 segundos de la etapa II del protocolo de Bruce por fatiga, mareos, visión borrosa, alcanzó el 104% de la FC Max prevista y fue negativo para isquemia. El gradiente mitral medio se elevó de 4 mmHg en reposo a 12 mmHg postesfuerzo. El gradiente transtricuspídeo en el 2º minuto del post esfuerzo fue 30 mmHg.

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Se efectuó un estudio transesofágico. Se observa la apertura mitral en domo, con integridad de la válvula aórtica.

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En esta vista el flujo transmitral diastólico es turbulento.

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Vista triplanar transesofágica.

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El Doppler color muestra las características del flujo transmitral.

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Vista de 4 cámaras. Valva posterior fija.

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Corte transgástrico. Se visualiza adecuadamente el aparato subvalvular. Las valvas en esta incidencia impresionan más gráciles.

Planteamos para la discusión la etiología de la masa, y si esta puede justificar el cuadro clínico presentado por la paciente.

 Opiniones PARTE I
1 May 2014, 09:51
Una paciente, mujer, de nuestro continente, con estenosis mitral, con esas caracterìsticas valvulares, no se me ocurre pensar en otra etiologìa que no sea la reumàtica, aunque no tenga antecedentes de enfermedad reumàtica, lo cual no es infrecuente, aunque no tenga compromiso valvular aortico, lo cual si es infrecuente, pero los características anatomicas y el compromiso subvalvular lo sugiere. A lo mejor los colegas de Costa Rica nos sorprenden.
Eduardo Garcès.
Valdivia-Chie
Eduardo Garcès  e-mail
1 May 2014, 12:12
Estimados colegas.Para Mi esta valvula no es reumatica,su apertura no es tipica en domo y la valva posterior no esta tan fija como aparenta,El grosor de las valvas es tal que debería estar asociado a una estenosis mitral severa lo cual no lo es.No se que será pero reumatica no es.Es probable que estemos ante una degeneracion mixomatosa de alguna indole ya que los aparatos subvalvulares de acuerdo al score de wilkins no estan severamente comprometidos.Igualmente no se especifica el hermoso PISA que se ve a simple vista lo cual nos ayudaría a tipificar mejor la valvulopatía.El ORE etc.Dr Renato Reyes Lima Peru.
thekings  e-mail
2 May 2014, 08:23
Opino q la paciente tiene una ESTENOSIS MITRAL REUMATICA, aunque ella no recuerde antecedentes de FR en su infancia (hecho frecuente en la práctica). Primero me gustaría decir algunas cosas que me llaman la atención: No se informa el área mitral por PHT ni por planimetría, ¿porque? No se observa contraste espontaneo en AI (raro). Contestando al colega que afirma que EM sin compromiso de la V Ao es infrecuente >>> EM reumática con valvulopatía Ao reumática solo en el 35% de los casos, así que EM aislada sin compromiso Ao y/o tric/pulm no llama la atención. Respecto a la gravedad de esta valvulopatía mitral a predominio neto de estenosis, parece moderada a grave. En el eco estres con ejercicio en treadmill (lamentablemente no informan comportamiento de la TA!!) en gradiente medio diastólico trepa a 12 mm Hg y la PSAP, si no entendí mal, a no menos de 40 mm Hg, lo cual estrictamente no encaja con severidad, pero es como mínimo moderada. Y sintomática. Su score de Wilkins para valvuloplastia es óptimo, calculo en unos 5 puntos. Si la paciente se halla virgen de tto, iniciaría restricción hidrosalina y betabloqueantes, su tendencia taquicárdica la perjudica. Si aun así persiste sintomática >>> Valvuloplastia mitral con balón, con un área objetiva mayor a 1,5 cm2. Quizas la paciente responda bien solo al tto médico inicial. Seguirla con Holter, ya que sus palpitaciones en algun momento pueden deberse a FA paroxistica que requerirá ACO. Y con ecocardiogramas Doppler seriados, obviamente. No olvidar el laboratorio completo incluyendo perfil tiroideo, etc. Gracias.-
dr_ber
2 May 2014, 22:07
lo mas probable es que se trate de una estenosis mitral reumatica, por las caracteristicas de la paciente, aspecto del ecocardiograma ( apertura en domo, calcificacion a nivel de los bordes libres y comisuras) y ademas por ser la causa mas frecuente , en especial en nuestro medio.
En cuanto al tratamiento, intentaria primero controlar la frecuencia cardiaca con betabloqueantes cardioselectivos que tengan poco efecto en la TA, como bisoprolol .Seguramente eso seria suficiente al principio.Si progresa la enfermedad , o continua elevando gradientes en el esfuerzo hay que considerar valvuloplastia con area de 1.5 cm2 de acuerdo a las ultimas guias de valvulopatia. Estimo un score de wilkins menor de 8. Saludos.
JUAN CLEMENTI  e-mail
4 May 2014, 20:04
Hola, Muchos saludos a todos desde Costa Rica. Para agregar datos de la prueba de esfuerzo la presión arterial basal fue de 110/60 e iniciando la 2 etapa 110/60, fue catalogada en nuestro servicio como una respuesta amortiguada y los síntomas que considerábamos como sugestivos de bajo gasto cardiaco. Los otros datos ya nos los comentó el Dr Darú.
jorgechv
6 May 2014, 23:16
Muchas Gracias a los colegas por compartir este caso. Me llama la atención la disposición de los músculos papilares. Uno posterior mas cercano al anillo con cuerdas engrosadas hacia ambas valvas, en cuanto al otro me impresiona que esta desplazado hacia la región apical, esto podría corresponder con lo que se conoce como válvula mitral parachute like.
Y si no creen en lo que digo de los musculos papilares me gustaría preguntarle a los autores si la paciente no tiene antecedentes de ingesta de ya discontinuados anorexigenos tipo Fenfluoramina con los que se han descripto casos de estenosis mitral de apariencia similar a la afección reumática.
Saludos
ngastaldello  e-mail
12 May 2014, 20:05
Si fuera una anomalía congénita, de cual podría tratarse ?
Que estudio podría aclararlo: a) un ecotransesófagico( ETE ),b) un 3D TT , c) un 3D ETE,) d) una RNM ,e) TAC , f) angiografía? o nos quedamos con la duda?
Lowenstein  e-mail
13 May 2014, 06:43
si bien uno pensaria en pat reumatica, existe otra posibilidad del colageno con imagen en "Kissing" por trombos en sus extremos.
jasanchez
14 May 2014, 22:50
Gracias por compartir el caso; también me parece que la apertura es en domo algo adicional a lo antes comentado; seria que vemos acortamiento de las cuerdas tendinosas, que apoya el diagnostico de etiología reumática así como la fusión de comisuras que es un dato patognomonico de la etiología reumática; adicionalmente se observa un foramen oval permeable, una aproximación del septum interatrial podría aclarar este dato.
omaralonzo

FIN DE LA PRIMERA PARTE


PARTE II

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Volvamos sobre el lleno mitral en color, y rescatamos una de las vistas previamente presentadas, donde claramente se observa que hay dos jets divergentes en el flujo transmitral.

La imagen estática señala una solución de continuidad en la valva anterior, conformando dos orificios.

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Vista de la válvula mitral desde la aurícula izquierda con ETE 3D. Se observa un doble orificio mitral.

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Vista de la válvula mitral desde el ventrículo izquierdo con ETE 3D.

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Vista de la válvula mitral desde el ventrículo izquierdo con ETE 3D

Comentario:
La válvula mitral de doble orificio es una cardiopatía congénita rara, generalmente asociada a otras malformaciones. Se caracteriza por un anillo mitral con un puente de tejido fibroso accesorio que separa dos orificios independientes generalmente asimétricos.
Generalmente se asocia con defectos tipo canal AV, pero puede asociarse a lesiones obstructivas izquierdas, CIV o presentarse en forma aislada.
¿Se trata esta de una lesión pura o tiene una agresión reumática asociada?

- Anwar A, McGhie J, Meijboom F, Cate F. Double orifice mitral valve by real time three-dimensional echocardiography.
Eur J Echocardiogr. 2008; 9: 731–732.

- García-Blas S, Salinas P, Domínguez FJ, Moreno M, López-Sendón JL Double Orifice Mitral Valve
J Am Coll Cardiol. 2013;61(5):e141-e141.http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.07.076

Trowitzsch E, Bano-Rodrigo A, Burger BM, Colan SD, Sanders SP. Two-dimensional echocardiographic findings in double orifice mitral valve. J Am Coll Cardiol. 1985;6(2):383-387.

Double Orifice Mitral Valve in Rheumatic Heart Disease
Partha P. Choudhury Vivek Chaturvedi.
Echocardiography 2014;31:E27–E29

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