Casos clínicos

SEPTIEMBRE 2013

Extraño flujo en paciente con endocarditis - PARTE II

Paciente de 63 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, tratada con enalapril. Presenta síndrome febril de 10 días de evolución con dos episodios sugestivos de bacteriemia, por lo que es internada. Ha presentado signos de insuficiencia cardíaca izquierda y se regisran hemocultivos (2/2) positivos para estreptococo viridans. Se envía para estudio transesofágico.
Al momento del examen se encuentra febril, taquicárdica, (100 lpm), presión arterial 133/75 mmHg, tolera el decúbito, saturación arterial 94%, ruidos cardíacos conservados, soplo holosistólico en mesocardio.

El ventrículo izquierdo presenta hipertrofia septal, con diámetros reducidos y fracción de acortamiento normal.

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Vista de 4 cámaras, donde se observa derrame pericárdico leve en relación a la pared libre del VD, turbulencia sistólica en el tracto de salida de VI e insuficiencia mitral.

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Con ligera inclinación del transductor se detecta una turbulencia que desde el tracto de salida del VI se proyecta en AD inmediatamente por encima de la válvula tricúspide.

Detalle del flujo arriba mencionado. Imagen telesistólica.

Con Doppler continuo se registra a través del tracto de salida un flujo sistólico con velocidad pico de 6.37 m/seg. Se trató de evitar el reflujo mitral.

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Vista transesofágica. Las valvas mitrales impresionan tener leve engrosamiento y la valva anterior presenta un claro movimiento anterior sistólico cerrando el gtracto de salida del ventrículo izquierdo.

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Se observa engrosamiento de la valva aórtica no coronariana, y el contacto septal de la valva anterior mitral.

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Se observa una imagen filiforme en la valva aórtica no coronariana y el movimiento anterior sistólico mitral.

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Engrosamientos nodulares en los bordes libres de la valva coronariana izquierda y no coronariana.

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El Doppler color muestra insuficiencia mitral severa y turbulencia sistólica en el tracto de salida de VI

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La flecha indica un flujo sistólico anómalo desde el tracto de salida de VI a la aurícula derecha, angosto.

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Detalle del flujo anómalo.

Fin de la primera parte


Invitamos a los lectores a hacernos llegar sus opiniones sobre el origen de este flujo, sus posibles implicancias y sus sugerencias de actitud terapéutica
 Comentarios de la primera parte:
2 Sep 2013, 17:56
podria tratarse de un defecto de gerbode secundario a endocarditis infecciosa si es que el flujo se dirije hacia AD pero si mis ojos no me engañan lo veo mas hacia vd pues no veo con claridad la VT , la clinica del soplo continuo coincide , y en caso de ser este defecto habria una sobrecarga aguda volumen de cav derechas e izquierda . Gracias y felicitaciones por el caso
la ultima imagen impresiona que el flujo se dirije de aorta a AD lo que no corresponderia con un defecto de gerbode .
geschmitt  e-mail
7 Sep 2013, 19:08
coincido con geschmitt en que me parece un flujo dirigido al VD mas que a la AD, apoyado sobretodo en 2 hallazgos: flujo exclusivamente observado en sistole y soplo holosistolico... La diastole no deberia estar libre de flujo si se dirigiera hasta la AD, lo que si ocurre en la CIV. Por otra parte, pregunto a los expertos que posibilidad existe que la CIV (asumiendo que asi sea), sea un hallazgo casual y que estaba presente antes del desarrollo de la endocarditis?

Saludos y felicidades por el caso
adrianenrique
7 Sep 2013, 21:11
Me parece que tiene endocarditis de las dos válvulas, aórtica y mitral y que el defecto es adquirido secundario a la endocarditis ( fístula) de la mitral. Creo que es una cirugía de urgencia realizando tratamiento médico de la Ic intentando compensar lo que se pueda.
Tratamiento quirúrgico de sustitiución valvular y cierre de la fístula.
Gracias por compartir estos casos y felicitaciones.
apazos

II PARTE
Recibimos a la paciente un mes después del estudio previo, al finalizar el tratamiento antibiótico. No presentaba signos de insuficiencia cardíaca y la frecuencia cardíaca era de 72 lpm. No se detectaban soplos.
Con Doppler continuo se registra una velocidad de 2,2 m/seg en el tracto de salida de VI y la válvula aórtica. (En el estudio previo superaba los 6 m/seg)

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El estudio transesofágico muestra la movilidad normal de la valva anterior mitral, que ha resuelto el movimiento anterior sistólico. Esclerocalcificación aórtica y resolución del derrame pericárdico.

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Se observa reflujo mitral leve y menor turbulencia en el tracto de salida.

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No se registra el flujo anormal que desde el VI se proyectaba a AD.

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Comparación de vistas similares al inicio y fin del tratamiento, no detectando el flujo anómalo detectado en el estudio inicial.

Conclusiones:
La situación clínica cambiante en esta paciente determina cambios funcionales fundamentales, como son la resolución del gradiente intraventricular y de la insuficiencia mitral, claramente dependiente de la turbulencia en el tracto de salida de VI.
En el estudio inicial informamos el flujo anómalo como una comunicación VI-AD, considerándola como una fistulización dependiente de extensión extravalvular de endocarditis. Las imágenes del estudio tardío son contundentes en demostrar que la interpretación entusiasta ha sido errónea, ya que no es probable la resolución espontánea de una comunicación de este tipo.
Si observamos el flujo, este es siempre perpendicular a la incidencia del haz ultrasónico en el box del Doppler color, tanto en las vistas transtorácicas como en las vistas transesofágicas. Los estudios fueron realizados con el mismo equipo y los mismos transductores. El cambio está en la enorme turbulencia tanto del tracto de salida como del reflujo mitral, cuya resolución se acompaña de la resolución de este curioso artificio.

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