Casos clínicos

MAYO 2013

Una vez más nos desafía la endocarditis

Caso enviado por los Dres. Alfredo Larraburu, Sergio Maruyan, Juan Pablo Rezzonico, Luis Gariglio y Martín Nicolini, Servicio de Cardiología - Unidad Coronaria- Sanatorio de Los Arcos, Buenos Aires.
Paciente de sexo masculino de 78 años de edad, con antecedentes de Reemplazo valvular aórtico con bioprótesis hace 5 años, por estenosis aórtica severa. Recibe anticoagulantes orales por Fibrilación auricular paroxística y suplemento hormonal por hipotiroidismo.
Se interna por síndrome febril de 15 días de evolución, hemodinámicamente estable. ECG ritmo sinusal con PR largo. Se reciben hemocultivos positivos para estreptococo viridans.

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Eco transesofágico: Eje largo de aorta. Bioprótesis sin alteración de su movimiento. Vegetación en el anillo protésico que protruye en el tracto de salida de VI. Engrosamiento de la fibrosa mitro-aórtica.

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Bioprótesis con engrosamiento de sus valvas y leve reflujo.

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Absceso de la fibrosa mitro aórtica con leve flujo en el Doppler color

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Eje corto. Hipodensidad del tejido perianular en hora 11-12 sin flujo. Aceleración proximal diastólica indicando zona de reflujo protésico en hora 9.

Vegetación en la cara auricular de la valva anterior mitral de 6 x 2 mm.

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Vistas 3D de la válvula mitral. El signo # señala la cortina mitro aórtica, y se ubica en la base del sector A2 (medio de la valva anterior). Se observa una pequeña vegetación del borde libre entre P1 y P2, en la cara auricular.
Se considera el diagnóstico de Endocarditis protésica tardía, absceso anular y de fibrosa mitro aórtica y endocarditis mitral nativa.
Recibió tratamiento antibiótico con Ampicilina - Gentamicina y luego Ceftriaxona- Rifampicina

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Se efectuó Cirugía de Reemplazo valvular aórtico con prótesis biológica Nº 23, drenaje del absceso de la fibrosa mitroaórtica sin complicaciones intraoperatorias.
A las 48 hs del postoperatorio presenta fiebre, bacteriemia, requiriendo asistencia respiratoria mecánica, hemofiltración, rotando el tratamiento a Vancomicina - Imipenem, con buena evolución clínica posterior

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El ecocardiograma de control mostró un leak periprotésico, por lo que se efectuó un nuevo estudio transesofágico en el día 20º del postoperatorio: Prótesis con flujos anterógrados conservados. Leak perivalvular en hora 11. Sin vegetaciones valvulares.
Pseudo-aneurisma de la fibrosa-mitro-aórtica con expansión sistólica, de 20 mm. por 10 mm., de bordes regulares, gruesos.


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Vista 3D del pseudoaneurisma. Se observa su amplia comunicación con el tracto de salida de VI

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Se observa una pequeña fístula desde el pseudoaneurisma hacia la aurícula izquierda y el reflujo hacia el tracto de salida.

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Reingresa 10 días luego del ETE control por palpitaciones y sudoración de minutos de duración. Ingresa hemodinámicamente compensado, afebril; leucocitos 6500. Se observa el pseudoaneurisma sin cambios en sus dimensiones.
Leak perivalvular que se extiende entre horas 9 y 3 (compromiso del 40-50% del anillo protésico).

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Vista 3D del pseudoaneurisma.

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Detalle de la pequeña fístula a la aurícula izquierda.

Se decidió expectar la evolución clínica dado que en controles sucesivos con ETE no se han modificado las características del pseudoaneurisma, manteniendo el tamaño.

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