Casos clínicos

ABRIL 2013

Prótesis batiente

Paciente varón de 79 años, quien consulta por sindrome febril, astenia y adinamia de 8 días de evolución. Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión arterial tratado con Valsartan, Rosuvastatina, Acenocumarol. Tiene como antecedentes Endocarditis infecciosa de válvula mitral nativa con rescate de S Viridans (junio 2003), donde completó tratamiento médico y de doble reemplazo valvular mitral y aórtico (Diciembre 2003) por IM severa por ruptura cordal y EAo moderada.
Refiere 2 consultas a guardia de emergencia por persistencia del cuadro, medicado en la última oportunidad con levofloxacina.

Signos vitales: FC: 120 lpm, FR: 20 rpm, TA: 110/60 mmHg, T: 37.4ºC, Sat O2 98% (FiO2: 21%)
Cardiovascular: Choque de punta palpable en 4º E.I. línea medio clavicular, ruidos protésicos normales. Soplo expulsivo 2/6 aórtico. Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio sin reflujo hepatoyugular. No edemas
Respiratorio: Murmullo vesicular conservado. Sin ruidos agregados.
Digestivo: Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes. No visceromegalias
Neurológico: Lúcido y orientado. Sin signos de foco.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, Bloqueo AV de 1º grado PR 0,24". Bloqueo de rama derecha.

La Rx de tórax no sugiere signos de hipertensión venocapilar. A su ingreso se toman 2 hemocultivos y se inicia ATB empírico (ampicilina- claritromicina), cubriendo probable foco respiratorio. Al directo se observan cocos Gram positivos que se tipifican como S. Gallolyticus (CIM: 0,12 penicilina)

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El ecocardiograma transtorácico de calidad limitada muestra excursión adecuada de las sombras acústicas de los discos.

El gradiente mitral medio a través de la prótesis mitral es elevado (9,8 mmHg), con tendencia a la fusión de la onda A en E por PR largo. En las pausas postextrasistólicas se registra un gradiente mitral medio normal (3,8 mmHg), sin reflujo. El gradiente a través de la prótesis aórtica es normal (Velocidad pico 1.92m/seg 14,8 mmHg).

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El ecodoppler transesofágico muestra vegetaciones móviles sobre el anillo protésico mitral, y adecuada excursión de los discos protésicos.

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El reflujo mitral es adecuado al diseño protésico (tres jets cortos intraprotésicos)

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La prótesis aórtica presenta excursión adecuada de los discos y no hay vegetaciones ni evidencias de extensión anular.

Se ajusta tratamiento ATB suspendiéndose claritromicina y se inicia ampicilina 12 grs/día
Físico químico y sedimento urinario con 20-30 hematíes y hemoglobinuria
Fondo de ojo sin hallazgos patológicos
TAC de abdomen y cerebro sin focos secundarios.
En el día 9º presenta con hemiparesia braquio-crural izquierda leve. TAC sin evidencia de sangrado

A las 36 hs intercurre con deterioro del sensorio sin sustrato metabólico que lo justifique requiriendo ARM por mala protección de vía aérea. Nueva TAC cerebral sin modificaciones. Progresa a shock cardiogénico. La Rx de tórax presenta signos de edema pulmonar bilateral.

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Un nuevo estudio transesofágico muestra junto al anillo mitral una banda de tejido sobre el que se levantan vegetaciones móviles.

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La prótesis mitral presenta rocking. El exagerado movimiento de la prótesis se vincula con su desprendimiento parcial, visualizando aquí el sector cercano a la prótesis aórtica y una larga vegetación filiforme, muy móvil.

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La persistencia de la imagen de desprendimiento a pesar de la rotación de la sonda sugiere que esta es extensa.

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Es asi como se justifica el flujo de insuficiencia perivalvular severa.

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Esta vista auricular muestra el desprendimiento casi completa de la prótesis mitral y su movimiento anómalo exagerado.

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La regurgitación es muy ancha y excede el 50% del perímetro del anillo.

El espectro del reflujo es triangular, con acmé temprano y de baja velocidad (3,2 m/seg), sugestivo de muy alta presión auricular izquierda. No se identifica el click de cierre mitral.

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El ventrículo derecho se encuentra dilatado y severamente hipoquinético. La velocidad de reflujo tricuspídeo es de 2,62 m/seg.

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Dado el cuadro de shock cardiogénico, con IM grave aguda y buena función del Vi se decide colocar contrapulsación aórtica Radioscopía filmada durante la inserción del balón. La prótesis aórtica (perfil) presenta movilidad normal. La prótesis mitral tiene un marcado incremento en el movimiento del anillo.

El paciente es llevado a cirugía de emergencia. Canulación bicava, abordaje transeptal de la aurícula izquierda. Se detecta el desprendimiento de dos tercios del perímetro del anillo, parte del cual está cubierto por tejido inflamatorio.

Se observa la dehiscencia del anillo. Se efectuó reemplazo mitral y aórtico con bioprótesis con salida dificultosa de circulación extracorpórea y disfunción de ventrículo derecho. El paciente fallece por fallo multiorgánico a las 36 hs del postoperatorio.

A izquierda se observa la prótesis aórtica, macroscópicamente normal. A la derecha la prótesis mitral. Se observan en 2/3 del anillo los puntos de sutura sobre pledgets de teflon desprendidos.

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