Casos clínicos

MARZO 2013

¿QUÉ DEBEMOS HACER AHORA?

Paciente de sexo femenino, de 32 años de edad, a la que se le diagnostica una comunicación interauricular tipo ostium secundum, habiéndose efectuado el cierre por dispositivo endovascular. Se refiere el hallazgo de fenestraciones cercanas al orificio principal, con oclusión exitosa sin permeabilidad residual.
Fue derivada a nuestro centro para evaluación del cierre a 30 días del implante.

El diámetro de la aurícula izquierda es normal. El septum interventricular presenta movimiento sistólico normal. El ventrículo derecho se encuentra dilatado.

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Dilatación del ventrículo derecho. Insuficiencia mitral leve. El dispositivo oclusor se encuentra bien posicionado. Dilatación del anillo tricuspídeo (37mm) y del ventrículo derecho. Acortamiento fraccional de área reducida (18%)

La velocidad del reflujo tricuspídeo es de 3,96 m/seg estimando la presión pulmonar sistólica en 73 mmHg.

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Se observa el dispositivo oclusor bien posicionado en el septum interauricular.

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Vista transesofágica que muestra el oclusor adecuadamente posicionado. El septum interauricular penetra entre los dos platos del oclusor.

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Se detecta flujo color que impresiona originarse dentro del dispositivo.

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Aun modificando el ángulo de incidencia se mantiene dicho flujo.

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Los videos subsiguientes muestran con Doppler color flujo que impresiona partir desde el borde del oclusor abriéndose hacia ambas venas cavas. El límite de velocidad del Doppler color utilizado fue 47 cm/seg.

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Los flujos impresionan originarse desde los bordes del oclusor. Se observa del lado izquierdo flujo que se interpreta como proveniente de la vena pulmonar superior derecha.

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Persistencia del flujo anormal con ligeras modificaciones del ángulo de incidencia.

Doppler pulsado. Este flujo es fásico, con predominio sistólico, y leve reversión con la contracción auricular. Recuerda más al retorno venoso que a un cortocircuito residual.
Aun ante los datos aquí valorados, el experimentado intervencionista optó por aguardar la evolución del caso y reevaluarlo más adelante.

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Estudio efectuado a tres meses del implante y 10 semanas del estudio previo. Fue realizado por el mismo operador, con la misma técnica (equipo y sonda transesofágica). Eje corto paraesternal. Dilatación de la arteria pulmonar, con reflujo moderado, que dificulta el cálculo del Qp/Qs.

La velocidad del reflujo tricuspídeo se redujo parcialmente, a 3,3 m/seg.

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En distintas incidencias, no se detecta flujo residual a través del oclusor.

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La inyección de contraste salino no demuestra pasaje de microburbujas hacia cavidades izquierdas ni imagen negativa en AD por cortocircuito hacia aurícula derecha.

Comentario:
Dejamos abierto el caso a las opiniones y sugerencias de los lectores.
El intervencionista ha interpretado que el flujo anómalo se vincula con una fenestración residual, cubierta parcialmente por los bordes del oclusor, que al endotelizarse queda sin flujo.

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