Casos clínicos

FEBRERO 2013

¿POR QUÉ SOPLA OTRA VEZ?

Paciente varón de 36 años de edad, sedentario, asintomático, derivado para efectuar evaluación por soplo sistólico.
Tiene antecedentes de cirugía cardíaca a los 9 años de edad, cuando se detecta una estenosis subvalvular aórtica constituida por un anillo fibroso y el resto muscular, se reseca la fibrosis y se realiza una amplia miotomía.

Dilatación de aurícula izquierda (área en 4 cámaras 30 cm2).
Esclerocalcificación aórtica con apertura de difícil valoración.

Hipertrofia concéntrica de VI. Índice de masa 162 gr/m2, grosor parietal relativo 0,62.

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Vistas paraesternales. Hipertrofia de VI, sin alteraciones en la motilidad de los segmentos analizados. Discreto engrosamiento y calcificaciones nodulares en el aparato subvalvular mitral. No se logra desplegar adecuadamente el tracto de salida. En el eje corto la válvula aórtica presenta calcificaciones nodulares sobre la comisura entre la valva coronariana derecha y la no coronariana.

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Las vistas apicales descartan asinergias regionales. La fracción de eyección fue 58% (Biplano). Tanto en la vista paraesternal como en las apicales se observa la reducción segmentaria del diámetro del tracto de salida de VI.

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Zoom sobre el tracto de salida de VI mostrando la reducción de su calibre y el engrosamiento de la valva anterior mitral.

El perfil de lleno de VI impresiona pseudonormal, La relación E/e' es 24 y el flujo de vena pulmonar (no mostrado) es a predominio anterógrado en diástole.

Con Doppler continuo, la velocidad a la salida de VI es de 4,95 m/seg, con gradiente pico 95 mmHg y medio 61 mmHg, no pudiendo discriminar el componente valvular del subaórtico. La pendiente del reflujo aórtico es de 6 m/seg2 y el tiempo de hemipresión 252 mseg.

La deformación longitudinal global se encuentra moderadamente reducida, especialmente a nivel de los segmentos basales.

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Eco 3D transtorácico. Vista desde el ventrículo izquierdo hacia el tracto de salida (*por delante de la valva anterior mitral)

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La sección abarca solamente el tracto de salida, excluyendo la válvula aórtica, observando su estrechez.

La planimetría del área del TSVI es de 1 cm2

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Estudio transesofágico. Vista de 3 cámaras con pequeñas variaciones en su inclinación. Se observa el engrosamiento de las sigmoideas aórticas, especialmente la valva no coronariana, en continuidad con el estrechamiento fibroso del tracto de salida.

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El eje corto muestra la apertura de las sigmoideas aórticas levemente restringida (area 1,4 cm2), con calcificaciones nodulares. El reflujo es ancho, impresiona insuficiencia aórtica severa. La aorta descendente presentaba flujo reverso holodiastólico. La insuficiencia mitral se estimó leve a moderada.

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El eje corto en el tracto de salida muestra el engrosamiento del tracto de salida en continuidad con la valva anterior mitral.

Se interpretó como:

  • Recidiva de estenosis subaórtica
  • Membrana subvalvular
  • Trayecto muscular con area reducida
  • Insuficiencia aórtica severa

Se planteó la resolución quirúrgica.

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