Casos clínicos

ENERO 2013

CIRUGÍA DE RASTELLI. EVOLUCIÓN ALEJADA

Caso enviado por los Dres Natalio Gastaldello, Ricardo Gamboa, Graciela Reyes. Hospital El Cruce - Florencio Varela - Buenos Aires
Paciente masculino de 16 años de edad con antecedentes de cardiopatía congénita, transposición de los grandes vasos con doble salida del ventrículo derecho, estenosis pulmonar, comunicación interventricular, comunicación interauricular.
Cirugía de Rastelli a los 4 años. (No se cuenta con el parte quirúrgico).
Hace 1 año se realizó cateterismo, se desconoce resultado.

Presenta episodio de cefalea, mareos y cianosis constatándose en la consulta saturación de pulso del 85% por este motivo es derivado a nuestra institución donde ingresa asintomático.

TA 100/60 FC 76 lpm Soplo sistólico 3/6 en los 4 focos.

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Eje largo paraesternal. Se observa parche de cierre de CIV amplio y la tunelización de la aorta con la perdida de la relación normal entre la válvula aórtica y la valva anterior mitral. (flechas)

El VI se encuentra dilatado. El VD impresiona de tamaño normal.

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Eje corto a nivel de grandes vasos. La aorta se encuentra en posición anterior, la válvula es trivalva sin restricción en la apertura y con regurgitación leve.

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Los vasos se encuentran en posición de transposición, la arteria pulmonar es posterior.

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Se observa flujo de alta velocidad en la arteria pulmonar.

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Vista apical de 4 cámaras. Se observa hipertrofia del ventrículo derecho. Las aurículas son de tamaño normal con el tabique interauricular desviado a la izquierda.

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Con Doppler color se evidencia una insuficiencia mitral y tricuspídea leves. Se observa pasaje de flujo de derecha a izquierda a través de una comunicación interauricular en la cercanía de las válvulas AV. (asterisco)

El gradiente transtricuspideo permite estimar una PSVD de 95 mmHg.

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Vista de 5 cámaras apical. Se observa que no hay obstrucción al flujo en la tunelización.

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Vista de 2 cámaras apical se observa disfunción sistólica del VI. Fracción de Eyección 30% (Simpson Biplano)

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Con angulación partiendo desde eje largo paraesternal se observa la comunicación del VD y el tubo u homoinjerto extracardíaco hacia la arteria pulmonar.

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Zoom de la imagen anterior.

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Con Doppler color se evidencia afinamiento de la luz y aumento en la velocidad de flujo.

Con Doppler continuo se observa un gradiente significativo.

Este es el mayor gradiente obtenido. Es posible que sea mayor si se logra una mejor alineación del flujo.

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Vista del VD donde se observa su relación con el tubo extracardíaco.

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Vista del VD, en la vecindad de la válvula tricúspide se observa una imagen que podría corresponder a la válvula pulmonar (Se plantea la duda si se conservó en el acto quirúrgico la conexión de la arteria pulmonar con el VD)

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Doppler color sobre la salida del tubo extracardíaco.

Conclusión:

Doble salida del VD con vasos transpuestos corregida con Cirugía de Rastelli con estenosis del homoinjerto.
Signos de sobrecarga de presión de VD.
Comunicación interauricular con flujo de izquierda a derecha.
Disfunción sistólica del VI.

El paciente ingreso y permaneció asintomático durante 48 hs con parámetros hemodinámicos estables, se encuentra externado en plan de estudio ambulatorio.


Lecturas sugeridas:

Cirugía de Rastelli: impacto adverso de la comunicación interventricular no relacionada con los grandes vasos en los resultados quirúrgicos
Claudia N. Villalba, Marcela I. Woloszyn, Mariela D. Mouratian, Jorge Barreta, Juan P. Laura, Horacio Faella, Horacio Capelli
REV ARGENT CARDIOL 2010;78:315-322.
http://www.sac.org.ar/web_files/download/revista_articulos/files/vol78n4a5-pdf-1901.pdf

Cirugía de Rastelli en anomalía de la conexión ventriculoarterial asociada con defecto septal ventricular y obstrucción del tracto de salida ventricular
Ana María Susana De Dios
REV ARGENT CARDIOL 2010:78:302-304
http://www.sac.org.ar/web_files/download/revista_articulos/files/vol78n4a2-pdf-1910.pdf

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