Casos clínicos

SEPTIEMBRE 2012

Un caso extraordinario en el laboratorio de Ecoestrés - II PARTE

Caso enviado por el Dr. Jorge Lowenstein. Se trata de un varón de 52 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo, sedentarismo y estrés laboral. Fue internado hace 1 semana por dolores precordiales con umbral variable localización y características atípicas. Los ECG no presentaron cambios, las enzimas fueron normales. Se solicitó eco con Dobutamina.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

El registro basal muestra ligera dilatación auricular izquierda con leve hipertrofia septal (12 mm). Los flujos transvalvulares son normales. No se detectan asinergias regionales en reposo. La fracción de eyección fue normal (biplano automático 58%, triplano 60%, 4D 64%)

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Se pudo obtener el flujo de los tres vasos coronarios principales con Doppler transtorácico. Se observan arriba los flujos de CD y DA, abajo de Cx (oblicuo-marginal) y de Cx proximal

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Por déficit cronotrópico se agregó durante la infusión de 20 gammas/kg/min de dobutamina 0,5 mg de atropina. El paciente refirió intensa cefalea. Se aprecia arritmia ventricular compleja, por lo que se infunde atenolol 1 mg. Las imágenes de cada vista corresponden al basal, dobutamina 20 gammas, atropina y la última vista es muy tardía. Se observa un marcado deterioro de la contractilidad que afecta a todas las caras

El registro electrocardiográfico basal es normal. Durante el apremio, bajo atropina y con intensa cefalea se observa extrasistolia ventricular y episodios autolimitados de taquicardia ventricular polimorfa, sin desnivel ST durante la arritmia. Esta revierte con atenolol.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Se observa durante la recuperación un marcado deterioro de la función del ventrículo derecho. La infusión rápida de solución salina ante la hipotensión (80/60 mmHg) genera contraste por microburbujas que demoran marcadamente en eliminarse por disfunción del VD. El TAPSE basal fue 21 mm y se reduce a 10 mm.

El strain longitudinal de la pared libre también marca el deterioro del ventrículo derecho, reduciéndose de -25% a - 11%

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Análisis de fracción de eyección de VD. Registro basal 61%

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Análisis de fracción de eyección de VD. Registro durante la hipotensión 38%.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

La función de ventrículo izquierdo presenta asimismo marcado deterioro. La fracción de eyección en el registro triplanar basal es de 60%, reduciéndose a 35% luego de la secuencia apremio con dobutamina-atropina-cefalea-atenolol.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

La medición de la Fr de eyección por eco 4D se reduce de 64% a 37%.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

El registro volumétrico también permite el análisis de la motilidad parietal descomponiendo el volumen completo en 12 cortes (9 horizontales más 3 vistas apicales). Se observa el deterioro contráctil global y la deformación apical.

El deterioro contráctil se manifiesta también como una reducción de la deformación longitudinal del VI, que partiendo de -18,4% cae a -13,2% intraisquemia.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

Durante el episodio de isquemia no se pudo identificar el flujo en la arteria coronaria derecha que se registraba con facilidad en condiciones basales.

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player

La visualización de los flujos tanto en la arteria descendente anterior (arriba) como en la circunfleja (abajo) no fue diferente del obtenido en reposo.
El paciente fue referido para observación en Unidad Coronaria y estudio angiográfico de urgencia con presunción de oclusión o vasoespasmo de la arteria coronaria derecha.

 Opiniones (Parte 1)
11 Sep 2012, 09:09
  Como bien se tituló, este caso es extraordinario y felicito al Dr. Jorge Lowenstein por las imágenes tan condundentes, los epígrafes y el desafío planteado en la interpretación. Si bien la arritmia ventricular compleja podría explicarse simplemente como efecto secundario de la dobutamina + atropina, creo, en este caso que participó sin dudas un mecanismo isquémico extenso...coincido en el compromiso difuso del VI + VD, pero a nivel del VI me parece que las caras lateral y dorsal se quedan completamente quietas (acinesia), incluso sacando 1 o 2 loops que impresionan ser capturas de EV, aun así, en otros loops, se vé lo mismo....lo cual podría corresponder a una lesión crítica ostial de la CX, pero de todos mosdos, pienso que la CCG vá a mostrar enfermedad de 3 vasos, y no descarto compromiso del tronco de la CI (o tronco CI + CD)......No me parece que hubiera vasoespasmo u oclusion aguda de la CD, a pesar de no haber podido observarse flujo en CD (ó DP?) durante isquemia...Hubiera esperado un supra ST en el ECG en derivaciones correspondientes, en cambio, el ECG se normaliza completamente post atenolol respecto de la arrtimia ventricular y no aparecieron cambios isquémicos agudos....Creo que hubo un atontamiento miocárdico post isquémico. Cordiales saludos!!
dr_ber

II PARTE

El paciente ingresa en Unidad Coronaria estable, sin cambios electrocardiográficos, con curva enzimática negativa, incluyendo la troponina en ventana temporal adecuada. El cardiólogo tratante juzgó adecuado diferir el estudio angiográfico hasta la mañana siguiente. El tronco de la arteria coronaria izquierda presentaba irregularidades leves. No se observaban lesiones mayores a 20% en el resto de los vasos epicárdicos. El ecocardiograma en el día subsiguiente o mostraba alteraciones de la motilidad parietal.

Se intepretó el cuadro como vasoespasmo inducido por el apremio.

Membresía SISIAC

Continúa la Suscripción de socios SISIAC en sus 2 categorías. Es importante actualizarse como miembro pago para adquirir los beneficios de estar asociado.

Beneficios - Membresía Fellow

Agradecemos el apoyo de