Casos clínicos

AGOSTO 2012

Masa de aurícula izquierda

Caso enviado por los Dres. Rubén Calderón, Marco Gutiérrez, Sara Munive del Departamento de Cardiología, Hospital Rebagliati Martins, Lima - Perú

Paciente de sexo femenino, de 39 años. Niega factores de riesgo cardiovascular.
Consulta por disnea CF II que inicia 3 meses previos y progresa a CFIII, ortopnea, y tos seca.

Examen Físico:
PA: 100/60 mmHg  FC: 96xmin, ruidos cardíacos normales, soplo diastólico SD II/VI en foco mitral
ECG: Ritmo sinusal, FC: 96xmin, onda P=0.10  PR=0.16 seg.  QRS=0.08 seg. QT=0.34 seg.

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Eje largo paraesternal. Tumor atrial izquierdo de 45x50mm sésil y adherente a pared libre de la aurícula izquierda, fijo con base ancha.

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La masa no prolapsa hacia el ventrículo pero ejerce una severa obstrucción al flujo transmitral.

Flujo transmitral. Gradiente pico 23 mmHg.

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Se observa la adherencia de la masa a la pared auricular. El septum interauricular se encuentra libre. Dilatación leve del ventrículo derecho.


La velocidad de reflujo tricuspídeo es de 4,45 m/seg. Se calcula la presión sistólica de arteria pulmonar en 90 mmHg.

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Vista transesofágica. Adherencia de la masa a la pared posterior de la aurícula izquierda. El llenado ventricular se efectúa por un angosto desfiladero.
La presunción diagnóstica fue:
- Tumoración en aurícula izquierda, con características ecocardiográficas de malignidad.
- Insuficiencia cardíaca por estenosis mitral severa funcional por dinámica obstructiva de la tumoración.
- Hipertensión pulmonar severa

La paciente fue operada en septiembre de 2010 efectuando la escisión de tumoración auricular de 5x5cm de consistencia dura implantada en el borde del anillo mitral de base ancha.

La tomografía torácica demuestra que la cavidad auricular se encuentra libre. Engrosamiento de la pared lateral de la AI (¿hematoma, secuela quirúrgica?) Derrame pleural y atelectasia pasiva

El informe inicial de la anatomía patológica fue mixoma auricular.

En este punto de la descripción del caso, se invita a intercambiar opiniones sobre las imágenes y el diagnóstico.


 Opiniones (Parte 1)
11 Ago 2012, 08:39
  Felicitaciones por la excelente presentación del caso e imágenes.
Coincido en que subjetivamente uno tendría la impresión de presunta malignidad oncológica ante esta masa....El simple mixoma de AI suele tener otras características ecogénicas, de implante, etc., por lo cual, y ante los datos presentados, creo imperativo hacer revisar por AP la pieza macro y la microscopía para 2ª y hasta 3ª opinión, quedando la posibilidad de alguna variante de los sarcomas primarios del corazón, que ensombrecen el pronóstico y quizás ameriten terapias adyuvantes (QMT, etc.) Gracias!!
dr_ber
11 Ago 2012, 17:57
  Excelentes imagenes...Al igual que la opinion anterior, no parece la imagen caracteristica de un mixoma auricular que usualmente son de bordes irregulares y de mas movilidad....gracias...
GUSTAVO LAZALA
e-mail
13 Ago 2012, 22:11
  A mi tampoco me parece un mixoma.
Las características del mixoma son bastantes diferentes a esta masa. La mayoría, aunque no todos, los mixomas están adheridos al tabique interauricular y más precisamente al borde de la ventana oval. Tiene otra movilidad y hemorragias y calcificaciones. Masa en pared libre de aurícula, probablemente en relación a una de las venas pumonares, creo que la masa llega a la aurícula izquierda desde el mediastino y es un tumor maligno metastásico.
Daniel Lozano
dlozanob
e-mail
15 Ago 2012, 13:01
  Excelente presentación, faltan estudios tomográficos de torax con contraste endovenoso para seber si la masa es primaria de corazon o del mediastino e incluso añadir imagenes de PEC CT
mmejia
19 Ago 2012, 19:20
  excelente caso y brillante presentacion
dra ortega
marilina
e-mail

II PARTE

Nueve meses después reingresa por con disnea progresiva de dos meses de evolución, de medianos a pequeños esfuerzos  y ortopnea, además baja ponderal aprox. 10 Kg.  Se le realiza ecocardiografía: tumoración de 51x40x47mm sésil de base ancha que ocupa casi la totalidad de AI que produce obstrucción mecánica severa de flujo transmitral.

Se decide nueva cirugía, efectuando Resección parcial de tumoración bilobulada de aurícula izquierda. El hallazgo quirúrgico fue tumoración de aspecto cerebroide dura bilobulada que infiltra el techo de la AI que es imposible de resecar. La tumoración ocupa toda la aurícula izquierda e infiltra el anillo de la válvula mitral y parte del ventrículo izquierdo.

La anatomía patológica es sugestiva de osteosarcoma primario cardíaco. La revisión de la patología previa conviene en que ambas biopsias corresponden a osteosarcoma.

Con diagnóstico de osteosarcoma primario cardíaco en estadio IV por metástasis hepática la paciente inicia quimioterapia con ifofasmida, doxorrubicina y mesna.

Tres meses después  Se inicia radioterapia mediastinal por sarcoma cardiaco en progresión de enfermedad con metástasis mediastinica y hepática y síndrome de vena cava superior

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Ecocardiografía: tumoración de bordes irregulares que esta fijado a la pared posteroinferior de la aurícula izquierda que ocupa un 41% de su extensión.

Perfil de llenado del VI turbulento. gradiente pico 16 mmHg.

La tomografía de tórax muestra una masa en el mediastino anterior, sólida, con compresión y desplazamiento de la vena cava superior, y de la rama derecha de la arteria pulmonar. La hemiazigos es prominente (circulación venosa supletoria).

Masa que protruye en aurícula izquierda, impresiona infiltrar la pared del ventrículo izquierdo y el mediastino posterior.

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