Casos clínicos

JUNIO 2012

Lo inesperado es socio de la endocarditis

Caso enviado por el Dr. Gabriel Scattini. Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento –IADT- Buenos Aires, Argentina, presentado en el Ateneo mensual del Consejo de Ecocardiografía y Doppler de SAC

Paciente de sexo masculino, 57 años de edad, sin antecedentes clínicos relevantes, que ingresa por síndrome febril de 72 hs de evolución, con registros hasta 39° C y cuadro confusional.
Al ingreso presentaba Presión arterial 110/70 mmHg, Temperatura 37,5 ° C, vigil, con afasia de expresión y comprensión, sin evidencias de foco motor ni rigidez de nuca. La auscultación cardíaca demuestra R1 y R2 normales, sin soplos.

Laboratorio: Hto 35%, GB 11900, neutrófilos 92%  Plaquetas 144000, Creatinina  1,3 mg/dl,  Urea 46 mg/dl, Na+ 127 mEq/l, Bilirrubina total 1 mg/dl, (directa 0,7 mg/dl), TGO 199 UI, TGP 73 UI, Colesterol 87 mg/dl, Fosfatasa alcalina 151 UI.

La punción lumbar recoge líquido cefalorraquídeo xantohemorrágico, no pudiendo valorar celularidad por coagulación de la muestra.

La Rx de tórax al ingreso no muestra signos de hipertensión venocapilar.

Con diagnóstico de meningoencefalitis comienza TTO con ceftriaxone, Aciclovir y Dexametasona. Al ingreso en la Unidad de Terapia intensiva se constata en ECG supradesnivel ST en cara lateral. CPK MB 82, Troponina 18,38

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El ecodoppler transesofágico revela una masa móvil vinculada a la válvula aórtica compatible con vegetación protruyente en el tracto de salida de VI.

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La masa se inserta en la valva coronariana derecha. El borde libre de la valva coronariana izquierda impresiona levemente engrosado.

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La vista en cuatro cámaras muestra motilidad adecuada del ventrículo izquierdo. La excursión de la válvula mitral no impresiona afectada.

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Ante la complicación (síndrome coronario agudo con supradesnivel ST) se solicitó una coronariografía. Coronaria derecha no dominante sin lesiones.

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La coronaria izquierda presenta orígenes yuxtapuestos de descendente anterior y circunfleja. La inyección de la DA no demuestra obstrucciones.

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La arteria circunfleja presenta oclusión de la rama lateroventricular y de la descendente posterior, sugestivas de lesiones embólicas (flechas). No pudieron ser recanalizadas por angioplastia transluminal.
Se consideró como embolia coronaria en el contexto de endocarditis infecciosa. Se rota esquema antibiótico a Cefepime, ampicilina, gentamicina y aciclovir. Evoluciona con mejoría del cuadro neurológico, afebril. Los cultivos de LCR y hemocultivos fueron negativos

Se hacen evidentes lesiones cutáneas distales sugestivas de embolización periférica

En el 5° día de evolución el paciente presenta disnea en clase funcional III, Presión arterial 110/75 mmHg, FC 110 x min. Se detecta un soplo sistólico 2/6 en foco mitral.
Comienza tratamiento con enalapril 5 mg, Carvedilol 3,125 mg, Furosemida. Buena respuesta clínica. Un ecodoppler transtorácico en el día 6° sugiere función contráctil global de VI conservada. Insuficiencia mitral leve a moderada, Derrame pericárdico moderado.

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Horas después el paciente presenta shock cardiogénico, requiriendo asistencia respiratoria mecánica.
Se realiza un nuevo ecodoppler transesofágico. La vista transgástrica demuestra derrame pericárdico moderado, acinesia postero-lateral  y marcada movilidad del músculo papilar.

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El doppler color visualiza insuficiencia mitral severa, ancha, con marcada aceleración proximal.

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La vista de 3 cámaras indica que ambas valvas mitrales presentan marcado incremento de la motilidad, con eversión sistólica de las cuerdas y del borde libre de las valvas.

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Una ligera angulación muestra un engrosamiento vinculado a las cuerdas de la valva posterior que en diástole se proyecta hacia la pared posterior del VI.

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La vista bicomisural muestra el fallo de la comisura posteromedial con prolapso del ambas valvas y la proyección en sístole de una masa que fue interpretada como la cabeza del músculo papilar posteromedial,  cuya ruptura se relaciona con un infarto embólico en el curso de endocarditis infecciosa que comprometió la válvula aórtica, complicación de muy baja prevalencia. Pese a la asistencia con balón de contrapulsación aórtica el paciente fallece antes de poder implementar la cirugía de emergencia.

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