Casos clínicos

MAYO 2012

¿Por qué falló esta prótesis?

Se presenta el fallo inesperado de una bioprótesis mitral a seis años de su implante.
Paciente de 78 años de edad, con antecedentes de enfermedad mitral reumática a predominio de insuficiencia y fibrilación auricular crónica, que en el año 2006 es sometida a reemplazo valvular mitral con prótesis biológica número 29, cirugía de Maze y exclusión de la orejuela izquierda. Evoluciona asintomática en ritmo hasta el año 2010 donde recurre la fibrilación auricular aun luego de una cardioversión eléctrica y tratamiento antiarrítmico. Recibe dosis bajas de corticoides por polimialgia reumática y alendronato por enfermedad de Paget óseo.

Durante los controles ambulatorios se detectó insuficiencia aórtica leve y un reflujo mitral leve que se interpretó como leak periprotésico paraseptal.
En forma súbita presenta epigastralgia, y en pocas horas evoluciona a disnea en reposo. Ingresa a la sala de emergencias en edema agudo de pulmón. Recibe tratamiento con furosemida IV y ventilación no invasiva con alto requerimiento de presión y desaturación arterial. Afebril, se obtienen hemocultivos.
En la sala de emergencias se efectúa un ecodoppler transtorácico.

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La función de ventrículo izquierdo impresionaba normal. La bioprótesis presenta sus valvas gráciles, no calcificadas, con aumento de la movilidad.

Doppler continuo a través de la válvula mitral que presenta una velocidad máxima de 170 cm/seg y un gradiente medio de 4,3 mmHg.

Como referencia presentamos un registro del flujo transprotésico obtenido en el postoperatorio inmediato (2006), con velocidad pico de 130 cm/seg.

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Una vez en asistencia respiratoria mecánica se efectúa un estudio transesofágico. La vista transgástrica sugiere diámetros ventriculares normales, leve hipoquinesia septal. La función de VI impresiona conservada.

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Vista a 120°. Esclerosis de la válvula aórtica. La prótesis mitral presenta claro aumento de la motilidad de una de las valvas, asimétrico.

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Vista a 90°. El asterisco indica el prolapso de una valva, que se encuentra deformada. El eco protruyente en el anillo posterior, indicado por una flecha, se interpretó como material de sutura de la prótesis.

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Una discreta rotación de la sonda permite apreciar el marcado prolapso de la valva de localización posterior. La valva adyacente tiende a prolapsar probablemente por la falta de apoyo que genera el prolapso de la valva oponente.

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Se observa el déficit de coaptación de la bioprótesis con una valva evertida y flameante por encima de la valva oponente.

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Dicho flail genera un reflujo mitral severo que se dirige a la pared lateral de la aurícula izquierda dilatada y alcanzaba su techo.
La paciente en shock cardiogénico es asistida con balón de contrapulsación aórtico. Se efectúa el reemplazo valvular de emergencia. Fallece en el postoperatorio inmediato por sangrado súbito, probablemente relacionado con ruptura del anillo mitral posterior.

Se dispone de fotografías de la válvula explantada

 Opiniones (Parte 1)
5 May 2012, 23:10
  Muy interesante el caso, nunca vi algo así. No se me ocure otra cosa que pensar en un fallo estructural de la prótesis.
apazos
6 May 2012, 00:54
  La limitación principal de las bioprótesis es el fallo estructural por ruptura o calcificación. El riesgo comienza a partir de los 4-5 años de la implantación valvular. En éste caso podría haber influenciado el metabolismo del calcio elevado de la enfermedad de Paget, donde las bioprótesis degeneran antes.
marielamacagno
11 May 2012, 17:47
  Disfunción protésica tardía por fallo estructural vs endocarditis protésica tardía
menichini
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II PARTE
Los hemocultivos sin tratamiento antibiótico previo fueron negativos. No se detectó en cirugía la presencia de vegetaciones valvulares ni de áreas inflamatorias.

Vista de la prótesis explantada desde el lado auricular. Ruptura de una valva con desinserción de la fijación comisural. No se detectaron alteraciones degenerativas de las valvas, engrosamiento ni calcificaciones.

Vista de la prótesis explantada desde el lado auricular. Ruptura de una valva con desinserción de la fijación comisural. No se detectaron alteraciones degenerativas de las valvas, engrosamiento ni calcificaciones.

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