Casos clínicos

ABRIL 2012

Un invitado inesperado... e indeseado

Material remitido por el Dr. Edgar Fuentes Molina, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica.
Paciente de sexo masculino, 21 años, con único antecedente de reflujo gastro-esofágico, niega etilismo o tabaquismo. No tiene ningún internamiento previo.
Ingresa por cuadro de diarrea, vómito y hematemesis. Fiebre de 3 semanas de evolución. Tacto rectal positivo por melena. No se documentan soplos.

Es internado, para estudios. La gastroscopía evidencia sangrado en capas sin lesiones endoscópicamente tratables. Presenta pancitopenia y persiste febril. Cultivos de sangre y orina negativos luego de varios días de internamiento.

Evoluciona tórpidamente, con compromiso respiratorio y circulatorio, por lo que es trasladado a UCI, donde se solicita por primera vez estudio ecocardiográfico. En él evidenciamos:

I PARTE

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En las figuras encontramos vistas transtorácicas del eje paraesternal largo, apical 4 y 2 cámaras, en donde se logra observar una masa de aspecto vegetante, filiforme, muy móvil, heterogénea, que impresiona adherida a la pared posterior, sin un pedículo evidente. Llamativamente, desde esta vista no parecía existir compromiso estructural de la válvula mitral ni el aparato subvalvular, y sólo era evidente por Doppler color una insuficiencia mitral muy leve (imagen no disponible). Es de resaltar que a este punto, el paciente se encontraba en ventilación mecánica asistida y con drogas vasopresoras a altas dosis, por lo que la calidad de las imágenes no es la óptima. La fracción de eyección estimada del VI fue de 30-35%.

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Se decidió realizar un ecocardiograma transesofágico.
En las vistas de 2 cámaras medioesofágico y eje largo del TSVI  se observan las características descritas de la masa, en especial su alta movilidad, y la tendencia a protruir en el TSVI, sin evidencia de lesiones asociadas.

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Vista del seno coronario (esófago profundo) y las cámaras derechas, las cuáles no evidencian presencia de masas, trombos o vegetaciones, con función sistólica del VD aceptable, y una leve IT.

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La vista transgástrica de 2 cámaras nos ayudó a clarificar aún más la localización de la masa, que se encontraba adherida al músculo papilar posteromedial Pusimos especial enfásis en el análisis de la válvula mitral y el aparato subvalvular, que lucían indemnes, sin patología estructural evidente. Por Doppler color se pudo corroborar la insuficiencia mitral leve.

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La vista bicomisural no ofreció información adicional a la ya documentada.

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En vista de que el paciente a este momento ya tenía accesos venosos centrales, corroboramos el estado del catéter en la vista bicaval, no documentando presencia de masas o vegetaciones a nivel del catéter o en la VCS.
En las siguientes 48 horas, el estado del paciente empeoró francamente, requiriendo altas dosis de drogas vasopresoras, siendo refractario a las mismas. Nuevos cultivos en sangre documentaron la presencia de S. aureus. Además, otros estudios adicionales que se habían solicitado en el transcurso de su evolución documentaron la presencia de ANA positivos y anticuerpos antiADN positivos.

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Aproximadamente 5-6 horas previo al fallecimiento del paciente, logramos realizar un nuevo estudio ecocardiográfico transtorácico, que a nuestro criterio no evidenciaba cambios significativos respecto a la masa cardíaca, ni tampoco compromiso valvular mitral ni subvalvular. De hecho, la insuficiencia mitral seguía siendo leve por Doppler color.

 Opiniones (Parte 1)
9 Abr 2012, 21:19
  Fe de erratas: La imagen número 8 no corresponde a una vista bicomisural, si no más bien a una vista trangástrica de 2 cámaras, que ejemplifica en primer lugar la masa y su localización, así como la indemnidad estructural tanto de la válvula mitral como de las cuerdas tendíneas.
edgarfuentes
10 Abr 2012, 06:07
  ENDOCARDITIS CON DESTRUCCION AGUDA DE APARATO VALVULAR Y SUBVALVULAR MITRAL PUEDE CAUSAR INSUFICIENCIA GRAVE SIN REFLUJO EVIDENTE POR ELEVACION PRECOZ DE PRESIONES DE LA AI Y GRAVE COMPROMISO HEMODINAMICO DEL PACIENTE (PUEDE NO SER EXPLICADO SOLO SOBRE LA BASE DEL SHOCK SEPTICO, Y PIENSO EN IABP). SALUDOS
pabloacardio
10 Abr 2012, 18:11
  Cuadro séptico grave con disfunción sistólica del VI por endocarditis con compromiso miocárdico a stafilococo dorado. más aún si lo que se muestra es bajo inotrópicos. Los títulos de anticuerpos en este contexto pueden ser falsos positivos a menos que tenga otras manifestaciones pero creo que exede a una enf. autoinmune y puede ser explicado por lo otro.
Muy bueno el caso,
Saludos
apazos
16 Abr 2012, 20:43
  Observo que hay contraste espontaneo en auriculas y ventriculos. Podria tratarse de un trombo en paciente con shock septico,inmunodeprimido.
jlgalarza
17 Abr 2012, 23:50
  es un paciente joven sin antecedentes cardiovasculares que presenta fiebre prolongada, hemorragia digestiva alta y baja, pancitopenia lo cual aleja la posibilidad de que sea trombo, a esto se asocia un comportamiento septico con requerimeinto de apoyo inotropico. Sin embargo me llama la atencion que el germen aislado sea un SA y que no tenga tanto compromiso de la valvula y aparato valvular mitral lo cual no condice con el comportamiento generalmente agresivo de SA. Me inclino a pensar que se trata de una vegetacion pero esperaria encontrar otro germen.
cardiocito
e-mail
19 Abr 2012, 00:36
  trombo en contexto de auntoinmunidad y el sSA un oportunista
lucy adela tibaduiza
19 Abr 2012, 14:02
  pancitopenia, sepsis, EI con disfuncion ventricular severa, shock. me gustaría tener el resultado de la biopsia.
leonardo.schiavone
19 Abr 2012, 14:03
  quise decir autopsia
leonardo.schiavone
20 Abr 2012, 16:20
  No descarto la posibilidad de LES (reuniría algunos criterios, quizás unos 4 o 5), con un evento o agudizacion extremadamente agresivos...La imagen por definicion es una vegetación, que asienta sobre el aparato subvalvular mitral o endocardio mural del VI, pero NO lo compromete, ni a la misma valvula mitral. Quedaría por ver si es una endocarditis trombotica abacteriana de Libman Sacks ó una EI...Hay grave fallo VI (miocarditis lúpica??) vs depresión VI por sepsis, que al final de la evolución se documenta con bacteriemia a SA. Muy interesante el caso! Saludos.-
dr_ber

II PARTE
El análisis anatomopatológico resultó bastante interesante, ya que macroscópicamente el corazón no presentaba la masa cardíaca en cuestión, al ser extraído y disecado inicialmente. Se comprobó, desde el punto de vista macroscópico también, que las válvulas cardíacas estaban indemnes.

Mediante tinciones especiales, se pudo comprobar la presencia de una lesión en uno de los velos de la válvula mitral, cuya histología demostraba la presencia abundante de bacterias.

Pero entonces.... ¿y la masa cardíaca? Examinando cuidadosamente la cavidad del VI se demostró que había un área denudada en el lugar donde ecocardiográficamente se localizaba la masa, lo que hacía pensar consecuentemente que la masa se había desprendido.

Histológicamente, esa área estaba conformada por restos de trombos y abundante cantidad de bacterias, asociado a una reacción inflamatoria intensa. Por lo tanto, la masa cardíaca correspondía a un trombo intracavitario infectado que hizo embolia sistémica. El resto del análisis histopatológico comprobó la presencia de embolias sépticas a riñón, cerebro, riñones, bazo, etc.

Los diagnósticos anatomopatológicos finales fueron: tromboembolismo séptico multiorgánico, coagulación intravascular diseminada, choque séptico, endocarditis bacteriana, cambios histopatológicos altamente sugestivos de lupus eritematoso sistémico.
 
El caso se presta para enfocarse en el análisis de las masas cardíacas, el cuál no siempre es fácil, y depende totalmente de la condición clínica del paciente, lo cual aunado a las características intrínsecas de la masa (presencia de pedículo, movilidad, localización, lesiones asociadas, lesiones satélites, cavidad afectada, etc.), permite en la mayoría de los casos un diagnóstico certero.

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