Casos clínicos

MARZO 2012

Ventrículo derecho: ¿Víctima o villano?

Caso enviado por el Dr. Adrián Lescano. Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires
Paciente de sexo femenino, de 41 años de edad, portadora de esclerodermia diagnosticada en el año 2007. Antecedente de isquemia cerebral transitoria en 1997. Portadora de Reynaud desde el año 2005. Habitualmente disnea en clase funcional II-III, con episodio de insuficiencia cardiaca que requirió internación

Recibe tratamiento con Sildenafil: 150 mg, Iloprost, Bosentan, Espironolactona, Digoxina, Acenocumarol, Metotrexato, Ácido Fólico, Budesonida-formoterol.

Ritmo sinusal. Agrandamiento auricular derecho. Hipertrofia ventricular derecha. Hemibloqueo anterior

Oligohemia de los campos pulmonares con dilatación hiliar de tipo arterial. Dilatación de Cavidades derechas.


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Eje largo paraesternal. Derrame pericárdico moderado. Dilatación de ventrículo derecho. Diámetros de ventrículo izquierdo reducidos.

A la derecha corte de VI con modo M anatómico que muestra la alteración de la motilidad septal.

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Ejes cortos paraesternales por encima y por debajo de los músculos papilares. Se observa la marcada dilatación del ventrículo derecho, el desplazamiento septal hacia VI durante la sístole,  con marcada reducción de su esfericidad, que sugiere presión sistémica a nivel del VD. Índice de excentricidad 1,9. El septum participa en la hipertrofia del ventrículo derecho y la banda moderadora es prominente.

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Visión global de las cavidades derechas. Dilatación marcada del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas, reflujo pulmonar leve.

Dilatación auricular derecha, hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho. Anillo tricuspídeo dilatado.

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Detalle del ventrículo derecho. Se encuentra dilatado e hipertrófico. Movimiento septal anormal. Insuficiencia tricuspídea leve por dilatación del anillo.

Dilatación de aurícula derecha (área 26 cm2). Anillo tricuspídeo 40 mm, diámetro medio del VD 52 mm. Acortamiento fraccional de área del VD 15% (normal > 35%).

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Vistas subxifoideas. Marcada dilatación de la vena cava inferior y de las venas suprahepáticas. Derrame pericárdico. Hipertrofia de la pared libre del ventrículo derecho (10mm).

La excursión del anillo tricuspídeo lateral se encuentra reducida (TAPSE 14mm).

El flujo pulmonar muestra un VTI reducido (12,5cm). Escotadura mesosistólica. Tiempo a pico reducido (81 mseg).

Reflujo tricuspídeo. Velocidad pico 4,74 m/seg. Se estima presión sistólica pulmonar de 100 mmHg.

Flujo de venas suprahepáticas con onda A reversa muy prominente.

Doppler tisular del segmento basal de la pared libre del VD. Reducción leve de velocidades de las ondas S y E. Índice de Tei 0,7

Strain derivado del Doppler en el mismo segmento, que muestra reducción de la deformación.

Strain del ventrículo derecho obtenido por strain 2D. Se observa muy baja deformación longitudinal en los segmentos basales y medios de la pared libre del VD (curvas amarilla y celeste), reducción de la deformación del ápex del VD (curvas verde y lila), con reducción de la deformación del septum.

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Se valoró la función del VD con eco tridimensional. Se presentan distintos métodos de análisis. Análisis de función por Simpson triplano.

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Soft para análisis de función ventricular desde eco 3D. Se marcan en cada uno de los tres planos la base y el ápex ventricular, reconociendo en forma automática el endocardio, que se puede corregir desde las vistas apicales o en cortes axiales. La fracción de eyección por este método fue de 33% y el volumen diastólico 104 ml.

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Nuevo soft para análisis de función de ventrículo derecho desde 3D. Considera la anatomía particular del ventrículo derecho, integrando los volúmenes del tracto de entrada y salida. La fracción de eyección calculada fue de 24%, estimando el volumen diastólico en 103 ml.

Evaluación funcional pulmonar.
Test de marcha de  6´ (03/11): Alcanzó los 385 metros (192). En la escara de Borg refirió un Score de 4 (algo severo). FC máxima 138 lat/min. La saturación de O2 se mantuvo estable en 97%. TA B 100/70  y TA post 90/60 mmHg.
Examen funcional respiratorio: CVF reducida (72%). Leve restricción por disminución de CPT y normalidad del cociente VEF1/CVF (94%). Moderada reducción de capacidad de difusión de CO (49%).
TAC Tórax: Dilatación de cavidades derechas cardíacas, tronco (35 mm) y ramas pulmonares. En ambas bases pulmonares se aprecian sutiles zonas de densidad en “vidrio esmerilado” subpleural y posterior, en relación a una incipiente intersticiopatía
Cateterismo derecho: TA 105/65 mmHg   PVC 20 mmHg     PAP 100/63/45 mmHg  PW 12 mmHg, IC 1.2 L/min/metro2    RVS 1800

Test vasodilatador agudo: Sin respuesta vasodilatadora (Iloprost, adenosina). PAPM 60-65 mmHg.

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