Casos clínicos

DICIEMBRE 2011

DISQUINESIA APICAL TRANSITORIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO INDUCIDA POR TEST DE EJERCICIO

AUTORES
Spernanzoni F; Urbano P; Sanchez G; Munin M; Raggio I; Torres V.

Ecocardiografia. CEMIC. Buenos Aires. Argentina

Los trastornos de la motilidad parietal observados durante la realización de un eco- estrés, se deben en la mayor parte de los casos a lesiones coronarias obstructivas mayores al 50%. Sin embargo en algunos ocasiones la cinecoronariografía realizada para evidenciar dichas lesiones no demuestra obstrucciones angiográficamente visibles, por lo cual se plantea una dificultad diagnóstica abriendo un abanico de posibilidades etiológicas.
Nuestro propósito es la presentación de un caso clínico inusual en la práctica clínica cotidiana, en el cual los trastornos segmentarios de la motilidad parietal observados en el eco-estrés de ejercicio no corresponden a lesiones coronarias obstructivas.

Paciente sexo masculino, de 76 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, ex tabaquista, depresión, trastornos del ritmo vigilia sueño medicado por tales motivos con enalapril 20 mgr día, fluoxetina 10 mgr día y modafinilo 50 mgr día.

Se le realiza un eco-estrés de ejercicio de rutina el cual evidencia episodios de taquicardia ventricular polimorfa no sostenida a baja carga con caída de la fracción de eyección en el post-esfuerzo inmediato ocasionada por trastornos de la motilidad parietal del ventrículo izquierdo en sus segmentos apicales.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

ECG: Ritmo sinusal, FC: 85 l/m eje eléctrico 50º , R/S, sin cambios isquémicos, Ev aislada

PEG
Protocolo de Bruce. en banda. FC prevista 85% 144 lpm  Mx alcanzada 166 lpm
P Art Max 140/80 mmHg. METS 5 :Prueba detenida por taquicardia ventricular. Presento episodios de taquicardia ventricular polimorfa no sostenida a baja carga (5mets)
No presento angor ni cambios significativos del segmento ST-T

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ECOESTRES:
Vistas paraesternales (eje largo y corto) y apicales (4 y 2 cámaras) sin asinergias regionales


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Aquinesia de los segmentos apicales sugestivo de isquemia en dicho territorio.

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Compaginación de videos (sin ajuste de simultaneidad) donde se observa el desarrollo de acinesia apical

LABORATORIO
Hemograma. Recuento de Blancos. Creatinina. Ionograma. Troponina T. Pro BNP normales


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Arteria coronaria derecha en oblicua anterioir izquierda

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Arteria coronaria izquierda en proyección oblicua anterior derecha


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Ventriculograma izquierdo en oblicua anteriorderecha.
 

Al interpretarse un test de alto riesgo se solicita una cinecoronariografía la cual no evidenció lesiones coronaria angiográficamente significativas, informando irregularidades parietales difusas con aquinesia de los segmentos apicales.

 

DISCUSIÓN Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

Ante un paciente con test de apremio positivo y ausencia de enfermedad coronaria significativa el primer diagnóstico a considerar es el vasoespasmo coronario ocasionado en arteria sana o con lesión no significativa. La hiperventilación durante el ejercicio favorece la presentación de este cuadro. Pero la ausencia de angina y supradesnivel del segmento ST asociada frecuentemente a esta entidad nos aleja esta posibilidad diagnóstica.

El accidente de placa sobre lesión no significativa es otro cuadro a considerar, pero la ausencia de angina, cambios en el ECG y elevación de biomarcadores de injuría miocárdica en relación a la importante caída de la fracción de eyección, nos aleja esta posibilidad.

El modafinilo, es considerado como neuroestimulante de primera elección por FDA. Es indicado para el tratamiento de somnolencia excesiva diurna asociada a narcolepsia, apnea obstructiva del sueño o desorden del sueño por cambio de turno laboral.

Cuando las dosis superan los 600 mg/día, puede inducir como efecto adverso, hipertensión, taquicardia y arritmias ventriculares por su efecto adrenérgico. Nuestro paciente estaba medicado con 50 mgr día por lo cual no podemos atribuir a esta medicación el cuadro clínico presentado.

La Clínica MAYO considera que la presencia de trastornos de la motilidad apical transitoria del ventrículo izquierdo en ausencia de enfermedad coronaria significativa evidenciada en cinecoronariografía con cambios en ECG-Supradesnivel del ST y/o inversión de ondas T y ausencia de feocromocitoma constituyen los criterios diagnósticos de miocardiopatía o discinesia apical transitoria inducida por estrés. Realizando el diagnóstico de esta entidad con 2 de estos 4 criterios.

Aunque la patogénesis de la miocardiopatía inducida por estrés, no es clara: el estrés físico y emocional, es común en la mayoría de los casos reportados

Existe evidencia que el test de Ejercicio es causa de estimulación simpática, conduciendo a niveles incrementados de catecolaminas. El incremento de estas hormonas ocasionan por mecanismo no del todo dilucidados, atontamiento miocárdico. Estos mecanismos podrían ser: Toxicidad del miocardio directa - Vasoconstricción microvasculatura (isquémia subendocárdica) o por alteración Metabólica.

 

CONCLUSIÓN

Creemos por lo comentado que el paciente presento una Miocardiopatía inducida por estrés físico. Esta entidad, poco conocida debe ser tenida en cuenta entre los diagnósticos diferenciales de disquinesias medioapicales post test de apremio.

No podemos descartar efecto adyuvante del modafinilo.


ACTUALIZACIÓN

El 23/09/11 (aproximadamente 2 meses posteriores al evento) se realiza un nuevo eco-estrés basal-ejercicio en forma ambulatoria, bajo tratamiento con carvedilol 25 mg/día y se había suspendido el modafinilo. En dicho estudio se evidencia hipoquinesia apical de menor intensidad al estudio previo.

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