Casos clínicos

NOVIEMBRE 2011

Complicación tardía en un tubo valvulado

Caso remitido por el Dr Marcelo Cohen. Cardiodiagnóstico Investigaciones Médicas – Buenos Aires.

Paciente de sexo femenino, de 65 años de edad, con antecedentes de reemplazo aórtico con un tubo valvulado por valvulopatía aórtica hace siete años. En los ultimos tres meses presenta disnea a pequeños esfuerzos y edemas de miembros inferiores.
Recibe tratamiento con Losartán, acenocumarol y furosemida. Se remite para estudio transesofágico por haberse detectado un incremento en el gradiente protésico respecto a estudios previos.

Al examen la paciente presenta edemas ++/4 en ambos miembros inferiores, ingurgitación yugular hasta gonion sin colapso inspiratorio y hepatomegalia pulsátil. Los ruidos protésicos son normales, se detecta un soplo expulsivo protésico 2/6 y en mesocardio impresiona un suave soplo continuo.

Tubo valvulado con prótesis mecánica. Dilatación auricular izquierda (anteropopsterioir 51 mm).
 
Diámetros de VI conservados DDVI 41 mm, DSVI 28 mm Fracción de Acortamiento 30%
 

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Motilidad de VI conservada. Fracción de eyección Dialatación de aurícula y ventrículo derecho, con motilidad adecuada de la pared libre y reflujo tricuspídeo moderado.
 
La velocidad del reflujo tricuspídeo es 4,26 m/seg. Se estima la presión sistólica pulmonar en 82 mmHg.
 

Flujo transvalvular mitral. Perfil de lleno restrictivo. Velocidad de onda E 1,81 m/seg. Gradiente mitral medio normal 3,79 mmHg. Tiempo de desaceleración de onda E 122mseg. Relación E/A 1,8

 
Flujo del tracto de salida de VI. Velocidad pico 1,41 m/seg. Sugiere alta descarga sistólica de VI.
 

Flujo aórtico protésico. Velocidad pico 3,74 m/seg. Gradiente pico 56 mmHg, gradiente medio 25 mmHg. Tiempo a pico normal 50 mseg.

 

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Eje largo paraesternal. Se observa en el tracto de salida de VI un área de aceleración proximal y un flujo que impresiona continuo que drena en una cavidad posterior a la aorta.
 

El Doppler espectral de dicho flujo sugiere que es continuo.

 

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Vista transesofagica. Cuatro cámaras. Dilatación de cavidades derechas. Insuficiencia mitral moderada. No se visualizan otros flujos en AI
 

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Vista esofagica media a 35°. Corte horizontal del tubo protésico en la aorta ascendente.

Por detrás del mismo se observa una cavidad que se interpreta como pseudoaneurisma (Ps). La aurícula derecha se encuentra dilatada.
 

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El  Doppler color indica que la cavidad del pseudoaneurisma presenta flujo continuo turbulento, sin detectarse en esta vista las bocas de entrada ni salida.
 

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Vista transesofagica a 120°. Dilatación del Ventrículo derecho. Desplazamiento de la aurícula izquierda por el pseudoaneurisma.
 

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El Doppler color muestra la boca de entrada del pseudoaneurisma dos centímetros por encima de la prótesis valvular.
 

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Vista a 0°. Detalle de la boca de entrada del pseudoaneurisma.
 

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Retirando la sonda se observa la boca de salida del pseudoaneurisma hacia el segmento superior de la aurícula derecha.
 
El Doppler continuo a nivel de la turbulencia en el pseudoaneurisma revela flujo continuo de alta velocidad (sistole 4,86 m/seg, gradiente 94 mmHg, en diástole 2,35 m/seg gradiente 22 mmHg.)
 

Comentario:
Interpretación: Solución de continuidad en la pared posterior del tubo de aorta ascendente, generando un pseudoaneurisma que drena en la parte alta de la aurícula derecha, cercano a la desembocadura de la vena cava superior. El hiperflujo de cavidades derechas justifica su dilatación, y la hipertensión pulmonar. El aumento del flujo transaórtico por este cortocircuito justifica el aumento del gradiente protésico. La visualización de los discos protésicos (si bien fue dificultosa) no sugiere limitación en su excursión. Se detectó el botón de implante en el tubo de la arteria coronaria izquierda, no pudiendo detectar el de la arteria coronaria derecha. No se detectaron imágenes sugestivas de endocarditis, y la paciente niega fiebre ni episodios de pirogenemia.

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