Casos clínicos

SEPTIEMBRE 2011

Absceso periprotésico mitral

Caso enviado por Víctor Darú. Sanatorio Trinidad Mitre, Buenos Aires.
Paciente de 74 años de edad con antecedentes de insuficiencia cardíaca vinculada a reflujo mitral severo, por prolapso de valva posterior (P2 y P3), que no pudiendo ser reparada fue sometido a un reemplazo valvular mitral con bioprótesis (Hancock II Nº 29), aislamiento de venas pulmonares y endorrafia de la orejuela izquierda.
En el postoperatorio inmediato cursó con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica requiriendo vasopresores y asistencia respiratoria por 48 horas.

En el 7° día postoperatorio presenta fiebre y bacteriemia, rescatando estafilococo de los hemocultivos y de la punción retroesternal. Se procede días después a la apertura parcial de la esternotomía y se encara tratamiento de mediastinitis. ECG: aleteo auricular con bloqueo variable. Bajo betabloqueantes frecuencia ventricular promedio 110 lpm.
Se efectúa un estudio transesofágico para evaluación de la prótesis valvular.

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La bioprótesis mitral presenta una vegetación filiforme que se desplaza en sístole a la aurícula izquierda.
 
Flujo transvalvular mitral obtenido desde la transesofágico, con gradiente pico y medio algo elevados, que se adjudican a hiperdinamia.
 

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La flecha amarilla indica una vegetación voluminosa en el sector posterior del anillo de la bioprótesis. La flecha blanca indica la formación de una cavidad intramiocárdica con compresión sistólica y expansión diastólica, que se interpreta como absceso drenado.
 
La imagen diastólica muestra el flujo color en la cavidad del absceso.
 

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Se observa el engrosamiento de las cúspides valvulares y un flujo atípico en la aurícula izquierda (flecha blanca) que impresiona originarse a partir de la orejuela izquierda con oclusión parcial de su boca (*).

La flecha amarilla indica el drenaje del absceso miocárdico.
 
Señal de Doppler a nivel del flujo anómalo auricular, correspondiente al flujo por la boca estenótica de la orejuela izquierda, con ritmo de aleteo auricular
 

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La flecha amarilla corresponde a la cavidad del absceso, la flecha blanca indica la orejuela. Entre ambas discurre la arteria circunfleja.

No se consideró oportuno el rereemplazo mitral por la mediastinitis activa.
 

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El reestudio seis días después muestra en la vista transgástrica leve derrame pericárdico  y función sistólica conservada.
 

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Se observa la progresión de tamaño del absceso (flecha blanca)  La flecha amarilla indica la visualización intermitente de una masa filiforme  orientada hacia el septum interauricular, que probablemente corresponda a una nueva vegetación.

Pese al tratamiento antibiótico (vancomicina + rifampicina) el paciente fallece en fallo multiorgánico.
 
Se pudo medir la cavidad del absceso (evolucionado a pseudoaneurisma) que midió 13 * 9 mm
 

Comentario:
Si bien es relativamente frecuente el hallazgo por ecocardiografía transesofágica de abscesos perivalvulares aórticos tanto en endocarditis de válvula nativa como protésica, es más raro detectar el compromiso del anillo mitral. Hill y cols (Am Heart J 2007;154:923-8) refieren una tasa de detección tan baja como 30%. Los abscesos mitrales son más frecuentes en endocarditis protésica temprana. La calcificación marcada del anillo mitral dificulta adicionalmente el diagnóstico. Debemos recorrer pacientemente todo el anillo, barriendo de borde a borde en distintas incidencias.

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