Casos clínicos

SEPTIEMBRE 2011

Masas en VI y presíncopes

Caso enviado por los Dres Ariel Costa y Sergio Baratta Sección de Ecocardiografía del Instituto de Cardiología, Cateterismo Terapéutico y Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario Austral, Pilar, Pcia de Buenos Aires, Argentina.

Paciente sexo masculino de 41 años de edad, procedente de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. FRC: Obesidad, dislipemia. Etilista. Sin antecedentes cardiovasculares. Ha presentado al menos tres episodios presincopales en los últimos dos meses. Uno de ellos durante la realización de actividad física.

Examen Físico:
PA 128/82 mmHg, FC 85 lpm, FR 12, T 36ºC. Peso 95 Kg., altura 179 cm., IMC: 30.
Examen Neurológico normal.
R1 y R2 en cuatro focos hipofonéticos, soplo sistólico aórtico intermitente 2/6. No signos de insuficiencia cardiaca.
Buena entrada de aire bilateral. Abdomen blando, depresible, indoloro. No presenta adenomegalias. Piel y mucosas  normales.
Laboratorio:
Hto: 45%, Hb: 15.9 mg/dl, Plaquetas: 284.000  Glucemia: 98mg/dl. Uremia: 35 mg/dl - Creatininemia: 0.8 mg/dl Hepatograma normal e ionograma normal.
Eritrosedimentación: 5 mm/h CK: 85, CKmb: 2.7. Serología HIV, VHC negativa. IgG VHA +, IgM VHA negativa Anti HBs +> 10000. Anti core y Ag s negativo.

El ECG presenta ritmo sinusal, AQRS 60°, sin trastornos de conducción
 

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Eje largo paraesternal. Masa sólida densa que protruye en sístole en el tracto de salida de VI. Se observan otras masas intraventriculares.
 
Modo M. Diámetros ventriculares normales. Las imágenes densas intraventriculares indican el movimiento de la masa hacia el TSV.
 

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Se observa una turbulencia en el flujo color del TSVI.
 
Se registra en reposo un gradiente sistólico de 20 mmHg.
 

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Las masas intraventriculares impresionan vinculadas a la pared lateral del VI. Se destaca su movimiento hacia el TSVI, los bordes abollonados y la densidad heterogénea.
 

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Eje largo apical. Turbulencia sistólica entre la masa y la valva anterior mitral.
 

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Eco transesofágico. Vista de 4 cámaras. Las masas impresionan restringidas a la cavidad del VI. Son sólidas, heterogéneas, de densidad y tamaño variable.
 

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ETE: Eje largo de VI: Protrusión de la masa al TSVI.
 

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Eje corto transgástrico: Anclaje de masas en pared anterior y anterolateral del VI.
 

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Dos cámaras desde Transgástrico: Anclaje de masas en pared anterior.
 

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La masa protruyente en el TSVI ocupa 80% de su área.
 

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Imágenes de Resonancia magnética cardíaca efectuadas por el Dr. Diego Pérez de Arenaza.

Se observa una masa polipoide móvil que se origina del segmento anterior medial.  De la misma emerge un apéndice lobular  de 21mm x 28mm que se desplaza en sístole en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.
 

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El ventrículo izquierdo (VI) presenta volúmenes de fin de diástole y fin de sístole, espesor parietal, y motilidad regional y función sistólica global conservada

El ventrículo derecho (VD) tiene volúmenes de fin de diástole y fin de sístole, motilidad regional y función sistólica global dentro de parámetros normales.
 

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En las imágenes de T1, T2 y saturación grasa no se observo infiltración grasa del miocardio del VD ni VI. En las imágenes después de la inyección intravenosa del gadolinio (inversion recovery) no se observo realce en ningún sector de la pared del VI descartándose la presencia de fibrosis o necrosis miocárdica.

La masa  es levemente hipointensa en las secuencias de cine, levemente hiperintensa en las imágenes de T1, hiperintensa en las imágenes de T2, hipoperfundida en las imágenes de perfusión con la inyección de gadolinio con escaso realce en las secuencias de realce precoz y un realce extenso y homogéneo en las imágenes de realce tardío.  Por el comportamiento en las secuencias de resonancia magnética y su ubicación el tumor es compatible con un fibroelastoma del VI (los hallazgos no son compatibles con mixoma).  No se observa infiltración de la pared del VI en las imágenes de realce tardío ni compromiso de otras estructuras cardiaca y paracardícas por la masa.
 
Se efectuó la remoción quirúrgica completa de las masas de VI bajo circulación extracorpórea y control con ETE intraoperatorio.
 
Informe de Anatomía patológica: En los distintos cortes examinados se observa proliferación neoplásica hipercelular constituida por adipocitos y lipoblastos maduros (Fig A), uni y multivacuolados algunos de ellos con núcleos bizarros (Fig B). Dicha proliferación presenta zonas de  tejido conectivo en el cual se observan numerosas células fusiformes con hipercromatismo, moderado pleomorfismo nuclear y nucleolos prominentes (Fig C.) Se interpreta como mixoliposarcoma.
 

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