Casos clínicos

AGOSTO 2011

Miocardiopatía periparto. Evaluación de disincronía.

Caso enviado por el Dr. Edgar Fuentes Molina, del Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica.

El siguiente caso ilustra los elementos actuales de la evaluación ecocardiográfica de la disincronía miocárdica, en un caso típico de miocardiopatía dilatada periparto.
Se trata de una paciente femenina de 34 años, no conocida hipertensa, diabética ni cardiópata, con el antecedente de 5 embarazos y 5 partos, cuyo último parto fue en junio del 2010. Una semana despúes del parto inicia con cuadro clínico compatible con insuficiencia cardíaca congestiva.

Se documentó por ecocardiograma en ese momento hipoquinesia global severa y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, con fracción de eyección del 20%.
Posterior a ello, se reevalúa a la paciente 9 meses después, bajo tratamiento médico optimizado, documentando estas imágenes:

Radiografía de tórax: cardiomegalia e infiltrados alveolares bilaterales.
 
El electrocardiograma  registra ritmo sinusal con bloqueo completo de la rama izquierda.
 

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En las vistas del eje paraesternal largo y 4 cámaras, se aprecia franca disminución de la función sistólica del ventrículo izquierdo con dilatación de la cavidad, con patrón de hipoquinesia global severa, y una insuficiencia mitral que desde esta vista no impresionaba ser de mucha severidad.
 
El modo M evidencia franca dilatación ventricular izquierda, con una fracción de eyección estimada por Teichholz de 22%, tomando en cuenta que este método no es el ideal en el contexto de trastornos regionales de la motilidad
 
La fracción de eyección por método biplanar es de 21%
 
La correlación con la fracción de eyección triplanar fue adecuada (19%).
 
El strain global longitudinal  fue de -7%, con una fracción de eyección estimada de 21%.Se observa marcada dispersión del pico de deformación de múltiples segmentos, destacando aquellos con estiramiento temprano (deflexión positiva antes del cierre valvular aórtico, y contracción tardía (deflexión negativa posterior al cierre aórtico). Sólo el segmento apicoseptal (curva color verde en el grafico del APLAX) presenta estiramiento holosistólico. De acuerdo al trabajo de Carasso y cols (J Am Soc Echocardiogr 2009;22:242-250) podría beneficiarse de la resincronización.
 

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La fracción de eyección estimada por volumen en 4D (10) fue de 19%., con marcado incremento de los volúmenes ventriculares
 
En base a estos datos se decidió someter a la paciente a un estudio para evaluación de disincronía miocárdica, obteniendo los siguientes hallazgos:
 
Utilizando el modo M y modo M tisular, se demostró un retraso en la contracción posteroseptal de 130 mseg.
 
Al evaluar el influjo mitral, se determinó que la diástole correspondía en tiempo al 41% de la duración total del ciclo cardíaco, valor limítrofe para descartar disincronía atrioventricular.
 
El intervalo pre-eyectivo aórtico  fue de 198 mseg y la diferencia entre los periodos pre-eyectivos aórtico y pulmonar fue de 87 mseg, ambos parámetros concordantes con disincronía interventricular.
 
La herramienta TSI (Imágenes de sincronización tisular) nos permitió evaluar la disincronía intraventricular en forma segmentaria, obteniendo un índice de Yu de 60 mseg, (desvío standard del tiempo de activación de 12 segmentos, basales y medios, anormal si es mayor de 35 mseg), un retardo septal-posterior de 95 mseg, y una diferencia máxima entre segmentos de 214 mseg, cifras compatibles con disincronía.
 
En la evaluación de las velocidades miocárdicas longitudinales (TVI), siendo también evidente la disincronía entre la pared anterior (ondas S de las curvas celeste y verde), e inferior (ondas S de las curvas amarillo y rojo), con una diferencia temporal entre los picos de 140 ms, siendo el corte para definir disincronía intraventricular menor a 65 ms.
 

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Esta disincronía fue visualmente evidente en el mapa de superficie derivado del TSI, obtenida con el transductor volumétrico, vistas triplanares, procesando el doppler tisular como TSI
 

En vista de los hallazgos, definimos los siguientes diagnósticos:

  • Miocardiopatía periparto:
    • Disfunción ventricular izquierda severa.
    • Disfunción diastólica grado 2.
    • Insuficiencia mitral moderada.
  • Disincronía miocárdica con criterios de respuesta a TRC:
    • Atrioventricular (limítrofe).
    • Interventricular.
    • Intraventricular.
Nos pareció interesante el caso, en vista de que no está englobado dentro del amplio contexto de la cardiopatía isquémica, y más bien nos permite utilizar las herramientas modernas que tenemos hoy en día en cuanto a la evaluación de la función sistólica y la disincronía miocárdica, en el contexto de una miocardiopatía no isquémica, específicamente la miocardiopatía periparto. Al día de hoy, la paciente está en espera de recibir un dispositivo de resincronización.

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