Casos clínicos

MAYO 2011

Prolapso mitral - Visión con ETE 3D

Caso remitido por el Dr. Martín Munin. Hospital Universitario CEMIC, Buenos Aires.
Paciente de sexo femenino de 64 años de edad con antecedentes de Dislipemia, prolapso de válvula mitral e insuficiencia mitral de larga data de curso asintomático.
Refiere en el último tiempo ligera disminución de su capacidad funcional sin referir disnea y palpitaciones frecuentes (Holter con arritmia ventricular frecuente, no Fibrilación Auricular). ntPRO-BNP: 296.1 pg/mL (Valores de referencia: 5.0 - 262.0).
Es derivada al Servicio de Ecocardiografía para estudio

Dilatación auricular izquierda.
Diámetro anteroposterior 52 mm.
Área 36 cm2.
Volumen auricular izquierdo 141 ml.
 

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Eje largo paraesternal.
Ventrículo izquierdo dilatado, DDVI 63 mm, DSVI 36 mm, Función sistólica conservada, F Ey VI Simpson 68%
 

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Dilatación auricular izquierda.
Enfermedad Degenerativa de la válvula mitral.
 

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Insuficiencia Mitral de grado significativo. Se observa un jet excéntrico dirigido por debajo de la valva posterior hacia la cara lateral y posterior de la aurícula. Se estimó un ORE 0,72 cm². Flujo sistólico reverso a nivel de vena pulmonar superior derecha.

Presión sistólica pulmonar 40 mmhg.
 

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La fracción de eyección por Eco 3D transtorácico es 70,8%
 
Se realizó Ecocardiograma Stress ejercicio en banda deslizante con protocolo de Bruce.
Alcanzó una FC de 150 latidos x minuto, 12 Mets. No presentó síntomas.

Se observó infradesnivel ST de 3 mm y arritmia ventricular frecuente en el esfuerzo máximo. No hubo evidencias de isquemia. Presión sistólica pulmonar basal 40 mmHg, en el máximo esfuerzo 55 mmHg. F Ey VI en reposo 68%, Postesfuerzo 74 %.
 

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El ecocardiograma Transesofágico 2D muestra importante destrucción del aparato valvular a nivel de la comisura posteromedial. Puede observarse la presencia de cuerdas tendinosas rotas y eversión hacia la cavidad auricular de las valvas anterior y posterior a dicho nivel.
 

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Con Doppler color se observa Insuficiencia Mitral, de carácter excéntrico, con más de un jet, de grado significativo, que llena casi toda la aurícula en sístole,  que alcanza la pared posterior de la aurícula y llega hasta la orejuela y vena pulmonar superior izquierdas.
 

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A partir de la adquisición de un Volumen con el Ecocardiograma Transesofágico 3D, y en forma off-line a través del uso de un software, se pueden obtener múltiples vistas bidimensionales en cualquiera de los 3 planos del espacio. Así en el plano verde (arriba a la izquierda) se observa el claro prolapso de las valvas anterior y posterior a nivel de la comisura posteromedial. En el plano azul (abajo a la izquierda) se observa como durante la sístole  los segmentos mediales de las valvas anterior y posterior sobrepasan el plano del anillo y se dibujan como un círculo.
 

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Vista de la válvula mitral en 3D desde la Aurícula Izquierda se observa la orejuela a la izquierda, la aorta arriba. A la derecha a nivel de la comisura posteromedial se observa importante destrucción valvular y un gran orificio durante la sístole que determina la insuficiencia mitral.
 
Fotografía de la válvula mitral en 3D vista desde la aurícula izquierda en telesístole, se observa la orejuela (ORE) a la izquierda y la válvula aórtica (VA) arriba. Puede apreciarse gran destrucción de una extensa zona de la comisura posteromedial (CPM) de la válvula mitral y la presencia de cuerdas tendinosas rotas.

Se observa adecuadamente el orificio regurgitante.
 
Otra fotografía, en perspectiva, de la válvula mitral en 3D vista desde la aurícula izquierda en telesístole. Puede apreciarse claramente la eversión de la porción medial de ambas valvas de la válvula mitral hacia la aurícula izquierda.
 
Reconstrucción 3D de la válvula mitral en telesístole donde se observa en rojo el área de prolapso valvular que compromete la comisura posteromedial

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