Casos clínicos

ABRIL 2011

Resincronización en Insuficiencia cardíaca post quimioterapia

Consideramos el caso de una paciente de 67 años de edad, derivada para un estudio de sincronismo. Presenta disnea de pequeños esfuerzos. Tiene antecedentes de Linfoma de Hodking con localización cervical y mediastinal, habiendo recibido quimioterapia hace 10 años.
Paciente obesa, Talla 157 cm, peso 91 kg, BMI 36,9. No tiene antecedentes de hipertensión arterial, diabetes ni tabaquismo.

Desde hace dos años presenta disnea de esfuerzo, habiendo sido internada en tres oportunidades en el último año por insuficiencia cardíaca, un episodio precipitado por una infección respiratoria y los dos más recientes sin un desencadenante evidente. Se detectó por ecocardiografía disfunción ventricular izquierda significativa.
Recibe tratamiento con carvedilol 37,5 mg/día, enalapril 30 mg/día, furosemida 40 mg/día y espironolactona 25 mg/día. Se encuentra en ritmo sinusal.

Al examen clínico la paciente presenta TA 120/70 mmHg, leve reflujo hepatoyugular, edema 1/6 en MMII, no presenta soplos, y no se detectan ruidos agregados en la auscultación pulmonar.

El ECG demuestra bradicardia sinusal (56 lpm). PR 0,18 seg, AQRS en 60°, duración del QRS 0,11 seg, pobre progresión de onda R anteroseptal, QT 0,40 seg con rectificación del segmento ST anterolateral
 
El ventrículo izquierdo presenta hipertrofia excéntrica. Índice de masa de VI 112 gr/m2 y grosor parietal relativo 0,28.
 

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El ecocardiograma 2D demuestra hipoquinesia global con dilatación leve de la cavidad de VI. La fracción de eyección por método de Simpson biplano se calculó en 31%. Se detecta un reflujo mitral central de grado leve.
 
El perfil lleno de ventrículo izquierdo presenta un patrón de relajación prolongada. Hay un aumento en la contribución auricular al llenado ventricular. La diástole efectiva ocupa el 48% del intervalo RR (no se encuentra acortada).
 
Se analiza si existe asincronía interventricular a partir de la diferencia entre los intervalos desde el inicio del QRS al inicio de la expulsión de ambos ventrículos. Se considera asincronía interventricular  a una diferencia mayor a 40 mseg. En este caso la diferencia es de 32 mseg.
 
Registro en modo M color del ventrículo izquierdo. Este método ayuda en la discriminación de los picos de excursión del septum y de la pared posterior, indicados por el cambio de color del doppler de pared, al modificar el sentido de la excursión. En este caso es de 130 mseg. Se reconoce que el retardo mayor a 120 mseg entre el septum y la pared posterior es sugestivo de asincronía intraventricular.
 
Se obtiene un registro de velocidad con doppler pulsado en el septum y en la pared lateral. Se mide el tiempo desde el inicio del QRS hasta la velocidad pico sistólica. (septum 163 mseg, lateral 299 mseg) La diferencia entre las mediciones en paredes opuestas es 136 mseg. Diferencias mayores a 65 mseg sugieren asincronía intraventricular.
 
El registro corresponde a una imagen de doppler tisular color. Sobre la misma se han colocado dos volúmenes de muestra que analizan las velocidades de desplazamiento del tejido hacia el transductor, esta vez en forma simultanea entre ambas paredes. Los picos de velocidad sistólica presentan una diferencia de 70 mseg entre la activación septal (amarillo) y la pared lateral (verde), sugestivos de asincronía intraventricular.
 
La vista de dos cámaras muestra un retardo de 140 mseg entre la velocidad pico de la pared anterior (amarillo) y la posterior (verde).En algunas ocasiones la velocidad de alguna de las paredes es muy baja o presenta múltiples oscilaciones de pequeña magnitud, siendo esta determinación dificultosa.
 

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Imagen de sincronización tisular. Se analiza el comportamiento temporal de las velocidades máximas de excursión parietal a partir del doppler tisular y se codifican en color según su tiempo a pico. En forma muy rápida, si el tiempo a pico es normal, todo el miocardio aparece teñido de verde. Si está definidamente retrasado, el sector comprometido se codifica en rojo. Los tiempos intermedios lo hacen en amarillo. La figura sugiere cualitativamente que la pared lateral se encuentra retrasada.
 
Colocando indicadores, el equipo informa cual es el tiempo a pico de activación en el sector de interés. Se interrogan los segmentos basales y medios del septum y la cara lateral. En el gráfico se señalan los valores registrados. El retardo del segmento basal de la pared lateral respecto al septum es de 140 mseg.
 
Estableciendo las velocidades pico de los segmentos basales y medios en las tres vistas apicales, se puede obtener el desvío standard de los tiempos a pico en los 12 segmentos, parámetro propuesto por Yu y cols como indicador de disincronía intraventricular cuando es mayor a 35 mseg. En este caso el valor es de 63 mseg
 
Análisis de deformación por strain 2D. Los segmentos basales y medios de la cara lateral (celeste y rojo) presentan una deformación pico tardía, luego del cierre aórtico.
 
Strain radial. El engrosamiento normal a nivel medio del ventrículo izquierdo debería ser simultáneo y positivo en todos los segmentos. En este caso múltiples segmentos presentan un movimiento inicial inverso (estiramiento) y el pico de deformación es postsistólico, demostrando una marcada asincronía.
 

Comentario
Se presenta el caso con el objeto de comentar la metodología de estudio de la asincronía ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca que pueden requerir de Terapia de Resincronización (TRC).
Este caso presenta dos particularidades. La primera es el origen probable de la miocardiopatía que se adjudica al tratamiento quimioterápico de la enfermedad de Hodgkin, actualmente en remisión, con secuelas sobre la función ventricular.
La segunda particularidad es el desarrollo de marcada asincronía en una paciente con QRS angosto, lo cual confirma que no este no es meramente un problema eléctrico, sino una manifestación de la profunda alteración en la mecánica ventricular. La paciente recibió indicación de TRC

Lecturas sugeridas
van Bommel RJ, Tanaka H, Delgado V, Bertini M, Borleffs CJ, Ajmone Marsan N, Holzmeister J, Ruschitzka F, Schalij MJ, Bax JJ, Gorcsan J 3rd.
Association of intraventricular mechanical dyssynchrony with response to cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with a narrow QRS complex
European Heart Journal (2010) 31, 3054–3062

Pedro Graziano, Chamia Benchetrit, Luanne Piamo, Fernando Bosch Blumenfeld
Terapia de Resincronización Cardíaca y Ecocardiografía Después del Prospect. Rol Actual de la Ecocardiografía Previo al Implante del Dispositivo
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3):61-71

Vinodh Jeevanantham, Wojciech Zareba, Sankar Navaneethan, David Fitzgerald, Cheuk-Man Yu, Augusto Achilli, Jeroen Bax,James Daubert
Metaanalysis on effects of cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with narrow QRS complex

Cardiology Journal 2008, Vol. 15, No. 3, pp. 230–236

 

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