Casos clínicos

NOVIEMBRE 2010

En busca de la isquemia perdida

Caso enviado por los Dres. Carlos Porley y Virginia Rabuini. Sanatorio de la Trinidad Mitre, Buenos Aires.

Paciente de 59 años de edad, de sexo femenino, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes no insulino requiriente, tabaquista, hipercolesterolémica. Recibe tratamiento con enalapril, amlodipina, carvedilol, simvastatina y metformina.
Efectuó como catastro una ergometría que demostró desnivel del segmento ST de -1 mm sin angina, iniciando tratamiento con carvedilol.

Se envía a Ecoestres para evaluación del tratamiento. Un prueba con ejercicio con bajo rendimiento (Frecuencia cardíaca 92 lpm, doble producto 15180) no mostró asinergias en reposo ni esfuerzo, recomendando al médico tratante efectuar un estudio con apremio farmacológico.
Dicho estudio motiva esta presentación.

Fue efectuado sin supresión de beta bloqueantes, con infusión de dipiridamol 0,84 mg/kg en cuatro minutos.
 

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En el eco basal se observa espesor y motilidad parietal normal, sin asinergias regionales, sin reflujo mitral, con perfil de lleno de VI sugestivo de relajación prolongada.

En los próximos gráficos se mantienen las mismas vistas.
 

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Con un transductor pediátrico (5 MHz), utilizando el preset para visualización coronaria se identifica el sector distal de la arteria descendente anterior (flecha) que acercándose al transductor codifica en rojo.
 

La velocidad pico diastólica del flujo coronario de la DA distal en reposo es 26 cm/seg.

Se inicia la infusión de dipiridamol, sin referir la paciente angina ni detectar desnivel ST ni asinergias regionales.
 
La velocidad pico diastólica del flujo coronario de la descendente anterior distal presentó un incremento muy limitado (36 cm/seg). Respuesta anormal de la Reserva coronaria. Relación  apremio/basal 1,36  (normal mayor  de 2).
 
   
 

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Finalizada la infusión no se registraron asinergias regionales. Frecuencia cardíaca 63 lpm Presión arterial 103/53 mmHg.
 

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Ante la ausencia de respuesta isquémica de la motilidad parietal se completa el protocolo con atropina y handgrip. Frecuencia cardíaca 84 lpm Presión arterial 121/67 mmHg.

Se observa hipoquinesia apical y anterior media, inferior media y septal anterior media.
 

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Eje largo apical basal y post apremio máximo. Dilatación del VI más asinergias apicales.
 

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Vista de 4 cámaras en reposo y post apremio máximo. Hipoquinesia apicoseptal y apicolateral.
 

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Vista de 2 cámaras en reposo y post apremio máximo. Hipoquinesia anteroapical e inferomedial.
 

Se concluye el estudio como prueba positiva para isquemia apical, anterior, septal e inferior, con reserva coronaria disminuida en el territorio de la arteria descendente anterior bajo tratamiento farmacológico adecuado.

La cardióloga tratante decidió efectuar coronariografía:
 

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Coronaria izquierda en oblicua anterior derecha. Lesiones severas en el tercio proximal de la arteria descendente anterior, lesión severa de una lateroventricular de circunfleja. Se observa el lecho distal de la arteria coronaria derecha por circulación colateral heterocoronariana
 

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La vista en oblicua izquierda muestra las dos lesiones severas proximales de la arteria descendente anterior, el compromiso de un ramo diagonal, del origen de un ramo intermedio y del origen de la arteria circunfleja.
 

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La vista axial de la arteria coronaria izquierda muestra las lesiones proximales de la arteria descendente anterior.
 

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Arteria coronaria derecha en oblicua anterior izquierda. Lesión moderada a severa en el tercio proximal, moderada en tercio medio y oclusión de la descendente posterior.

Se considera su tratamiento quirúrgico.
 

Comentario:
Se remarca aquí la utilidad del análisis de la reserva coronaria por doppler transtorácico. Su respuesta anormal esgrime un alerta especial, que llama a revisar minuciosamente la motilidad en todas las etapas del apremio, para evitar los resultados negativos falsos que hubieran representado el análisis de la motilidad con el efecto aislado del vasodilatador.

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