Casos clínicos

JUNIO 2010

Persistencia de fiebre en endocarditis infecciosa.

Paciente de 37 años de edad, sexo femenino, tabaquista.
Tiene antecedentes de aborto incompleto en Noviembre de 2009 con posterior legrado en Diciembre de 2009 evolucionando con síndrome de impregnación. Ingresó derivada de otro centro en enero de 2010 por endocarditis infecciosa de válvula aórtica nativa por Enterococcus faecalis sensible a vancomicina ciprofloxacina ampicilina, con signos de insuficiencia cardíaca izquierda.

 
Ritmo sinusal, extrasístole ventricular aislada, conducción intraventricular normal, trastornos inespecíficos difusos de repolarización ventricular
 

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Eje largo paraesternal. Derrame pericárdico leve posterior. Vegetaciones en sigmoideas aórticas que prolapsan en el tracto de salida de VI
 

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El doppler color demuestra reflujo aórtico y mitral severos.
 

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El eje corto a nivel de grandes vasos muestra vegetaciones en las tres sigmoideas aórticas
 
Detalle del temblor diastólico septal por reflujo aórtico. Dimensiones ventriculares izquierdas: Diastólico 58 mm, sistólico 37 mm, Fracción de acortamiento 63%, Diámetro de aurícula izquierda 41 mm, área de AI 22,6 cm2, Volumen diastólico (Simpson) 123 ml, sistólico 44 ml, Fracción de eyección 64%. La presión sistólica pulmonar se estimó en 50 mmHg.
 
Flujo mitral. Velocidad de onda E 120 cm/seg.
 
Flujo a nivel del tracto de salida de VI. Insuficiencia aórtica de pendiente elevada  10m/seg2, tiempo de hemipresión 124 mseg
 
Flujo reverso holodiastólico en aorta descendente proximal, con velocidad pico de 90 cm/seg
 

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Detalle del cierre mitral, El diámetro anteroposterior del anillo es de 38 mm y la coaptación está descendida (10 mm por debajo del plano anular)

 

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Vista transesofágica. Vegetaciones en sigmoideas aórticas. La fibrosa mitro aórtica impresiona indemne.
 

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Detalle de las vegetaciones aórticas, muy móvil vinculada a la valva no coronariana
 

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Vista de 4 cámaras. Insuficiencia aórtica ancha. Insuficiencia tricuspídea
 
Tomografía computada abdominal mostrando esplenomegalia con dos zonas hipodensas
 
 
Un corte más bajo demuestra la extensión de la lesión esplénica, interpretada como absceso
 

Por persistencia de la bacteriemia bajo tratamiento antibiótico adecuado, se decide la esplenectomía, que confirmó la presencia de material purulento en el interior de las áreas infartadas. A las 24 horas de la esplenectomía se realizó el reemplazo valvular aórtico y mitral con prótesis mecánicas n&º 19 y 27. Ambas valvas mitrales presentaban engrosamiento e infiltración inflamatoria. No se detectó extensión perianular aórtica.

En el postoperatorio (5º día) presentó derrame pericárdico severo, requiriendo avenamiento y corticoterapia.

La abscedación de un infarto esplénico en el curso de la endocarditis infecciosa debe ser considerada como un foco responsable de persistencia de la bacteriemia. Si bien está descripto el drenaje percutáneo en este caso se prefirió la esplenectomía en función del tamaño de los abscesos y su distribución en al menos dos áreas extensas, situación que dificulta su avenamiento adecuado por vía percutánea. El cirujano describe líquido periesplénico y severa reacción inflamatoria de la cápsula.

La evolución ulterior fue satisfactoria.

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