Casos clínicos

DICIEMBRE 2009

Endocarditis derecha. ¿Cuánto podemos esperar del tratamiento médico? ¿Importa el tamaño?

Médicos tratantes: Dres Manuel Klein, Sonia Butto, Javier Gómez.
Estudios efectuados por los Dres. Jorge Lowenstein y Marcos Ber.

Paciente de 33 años, que ingresó el día 23/04/09 por presentar síndrome anémico en estudio y lumbalgia de 4 meses de evolución.
Como antecedentes presentaba: anemia de 1 año de evolución, infecciones del tracto urinario a repetición.
Tiene historia de Comunicación interventricular congénita, en control hasta aproximadamente los 25 años (ecocardiograma 08/03/07: reflujo tricuspídeo moderado, PSP 60 mmHg, se observa shunt de izquierda a derecha a nivel del septum membranoso, dilatación de cavidades izquierdas e hipertensión pulmonar moderada)
Cuatro hijos, tres cesáreas. Todos embarazos a término.

A su ingreso se realizó:
Ecografia abdominal: espelenomegalia difusa 182mm., hepatomegalia homogénea.
Orina completa: microhematuria
Hematocrito 16%, leucocitos7700 mm3, uremia 44mg/dl, , LDH 446,   FAL 1016
Volumen Corpuscular medio 79 µ3, Hemoglobina Corpuscular media 24.9, Concentración de Hb Corpuscular Media  32.9, Ferremia 34 mg %, C3 120, C4 15, HIV negativo, FAB 1/160 patrón lineal, ERS 120mm
TAC: areas de consolidación pulmonar en los segmentos lateral lóbulo derecho, superior y segmento postero basal.
Hemocultivos: 2/2: Streptococcus Viridans
Proteinograma electroforetico con hipergamma policlonal

El día 27/04/2009 se realizó ecocardiograma transesofagico:
 
Eje corto paraesternal. Vegetación voluminosa  en valvas septal y anterior de la válvula tricúspide, base ancha, móvil, bordes desflecados e irregulares.
 
Detalle de la vegetación, con diámetro de 29*32 mm.
 

Vista 3D de la vegetación, hiperdinamia, Dilatación de ventrículo izquierdo. Volumen diastólico 105 ml, Fracción de eyección 50%.

 

Vista transesofágica a cero grados, cuatro cámaras: Se observa la masa tricuspídea voluminosa. El aspecto del anillo tricuspídeo lateral fue considerado normal. Un centímetro por encima del anillo tricuspídeo, sobre la pared lateral de la aurícula derecha se observa una pequeña masa densa. Asimismo, en diástole se asoma otra pequeña masa desde el tracto de salida del ventrículo izquierdo.

 

Vista de dos cavas. Se observa la irregularidad de la vegetación y sectores hipoecoicos. La irregularidad de la pared auricular puede corresponder a músculos pectíneos o a implantes murales secundarios.

 
La vista a 120° muestra una vegetación de 7*3 mm en la valva coronariana derecha.
 
Se registra insuficiencia aórtica moderada a severa. La válvula mitral impresiona libre de vegetaciones.
 

Se indica penicilina G  4000000 cada 4hs; cefalotina 2gr y gentamicina 240 mg/d. Fue evaluada por cirugía cardiovascular que decidió que de no mejorar con  tratamiento médico debía ser derivada a reemplazo valvular.
Durante la internación evolucionó febril por lo cual se hemocultivó en tres oportunidades más, no aislándose gérmenes, inclusive para anaerobios y germenes no comunes (inclusive cultivo de medula ósea). Desarrolló neumonía intrahospitalaria con hisopado de fauces donde se halló candida que requirió tratamiento con fluconazol. Se realizó BAL no aislándose germen.
La resonancia magnética de columna descartó espondilitis o discitis.
Se repitió ecografia para evaluar esplenomegalia : habiendo disminuido a 143mm

Se indicó un estudio transesofágico de control.
 
Vista transtorácica de cuatro cámaras. No se observa vegetación. Insuficiencia tricuspídea moderada.
 
Vista transesofágica, cuatro cámaras. No se detectan vegetaciones residuales a nivel tricuspídeo.
 

Vista 120°. Insuficiencia aórtica leve a moderada.

 

Se detecta una CIV subtricuspídea restrictiva.

 

Vista de dos cavas. Resolución de las vegetaciones tricuspídeas. La similitud de las imágenes parietales sugieren que se trataba de músculos pectíneos.

 

La paciente fue dada de alta el día 24/06/09 habiendo cumplido tratamiento con: 31 días gentamicina 240 mg/d, 38 días imipenem  2g/d, 22 días fluconazol  200mg/d, 31 días  vancomicina  2gr/d, 60 días penicilina 30millones/d, 20 días colistin 100/d

Es dada de alta con penicilina vía oral. La paciente luego de la externación evolucionó en forma satisfactoria, con mejoría de la marcha y resolución de la lumbalgia.

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