Casos clínicos

OCTUBRE 2009

Mujer con soplo continuo

Material enviado por el Dr. Edgardo Izcovich.
Paciente de 37 años de edad, portadora de disnea en clase funcional II de 6 meses de evolución, a quien se le detecta un soplo continuo durante un examen prequirúrgico.
Se dispone exclusivamente de las vistas transesofágicas.

 
La vista de cuatro cámaras sugiere dilatación leve del ventrículo derecho, ventrículo izquierdo con dinámica adecuada y reflujo mitral leve. La válvula tricúspide es normal. La cavidad auricular derecha impresiona deformado por un espacio anecoico (*)
 
Se registra un reflujo aórtico mínimo. El seno de Valsalva derecho presenta turbulencia durante la sístole. Se observa una imagen duplicada en la pared de la aurícula derecha (*)
 

El ventrículo izquierdo impresiona normal, lo mismo que la aurícula izquierda, la orejuela y la arteria circunfleja, cortada en forma transversal.

 

La aurícula izquierda, el septum interauricular y la válvula tricúspide impresionan normales. Del seno de Valsalva derecho nace un grueso vaso

 

La vista en 120 grados sugiere que la coronaria derecha se conecta con un ovillo vascular inicialmente dirigido hacia adelante.

 
Flujo turbulento continuo en coronaria derecha
 
Doppler pulsado en coronaria derecha con flujo turbulento.
 
A partir del ovillo vinculado con la coronaria derecha se genera una cavidad anterior que protruye hacia la aurícula derecha, con flujo continuo.
 
Dicha cavidad ocupa gran parte del volumen de la aurícula derecha.
 
Vista de la cavidad de la fístula.
 
Relación de la cavidad con la arteria coronaria derecha.
 

Comentario:
Se interpreta como fístula de la arteria coronaria derecha hacia la aurícula derecha. Siendo el examen reciente no se han comunicado aún las decisiones terapéuticas.


Información agregada el 17 de Diciembre de 2009

Agradecemos al Dr. Antonio Piazza la cesión del material diagnóstico adicional y los registros fotográficos intraoperatorios.

CONCLUSIONES:

 
Imagen transesofágica previamente presentada donde se observa la cavidad anómala, con flujo arterial y la distorsión de la cavidad auricular derecha.
 
Se efectuó una tomografía computada multicorte (agradecemos al Hospital del Ptdo de Malvinas, Pcia de Buenos Aires)  mostrando una secuencia de los cortes axiales (Presione el botón ► sobre la imagen)
 
Vena cava superior (VCS) dilatada, contraste heterogeneo por éstasis. Por delante de la aorta se observa una caviadad (*) con contraste.
 
En un corte inferior se aprecia que esta cavidad se extiende hacia la derecha desplazando la aurícula.
 
Se observa claramente el origen de la cavidad en la arteria coronaria derecha proximal dilatada.
 
La cavidad auricular derecha se encuentra desplazada y su luz reducida por el pseudoaneurisma. La flecha indica la mezcla de contraste denso desde la AD con el contenido del pseudoaneurisma.
 
Protrusión del pseudoaneurisma hacia la aurícula derecha (AD). La secuencia de llegada de contraste al pseudoaneurisma corresponde al tiempo arterial más que al lleno derecho.
 
Se observa la distorsión del septum interauricular por el pseudoaneurisma coronaria.

Los cortes adicionales no mostrados indican que tanto la coronaria izquierda como la arteria coronaria derecha luego de la boca del pseudoaneurisma son normales.  Se solicitó una angiografía coronaria
 
El aortograma logra una tenue tinción de una cavidad paralela a la aorta proximal (se marcan los bordes).
 

La inyección selectiva de la arteria coronaria derecha muestra su trayecto normal y el flujo hacia el pseudoaneurisma (flecha intermitente).

Se decidió su abordaje quirúrgico, bajo circulación extracorpórea.
 
Superficie del corazón abierto el pericardio, previo a la canulación. Ao: aorta VD. Ventrículo derecho. OD: orejuela derecha. Marcada deformación de la aurícula derecha y de la base del corazón (flecha).  Es útil recordar esta imagen para comprar con el resultado operatorio final.
 
Se canula el retorno venoso sistémico con dos cavas. Observese la diferencia de color de la cánula 1 (habitual, desaturada) respecto de la cánula 2 (sangre clara, arterializada), condición que confirma la fistulización de la cavidad con flujo arterial hacia la aurícula derecha.
 
Apertura del pseudoaneurisma, de unos 6 cm de diámetro. La cánula delgada perfunde el trayecto de la arteria coronaria derecha más distal.
 

Cánula en coronaria derecha. Pinzas en sitio de fistulización a AD.

 
Se transectó la aorta ascendente para evaluar la forma de cierre de la arteria coronaria derecha proximal. Se decidió su resección, quedando el orificio ostial muy dilatado (marcado como CD)
 
Se abre y explora la aurícula derecha. El extremo del aspirador pasa desde la AD hacia la cavidad abierta del pseudoaneurisma.
 
Reconstrucción de la pared auricular derecha y del septum interauricular.
 
El orificio ostial dilatado de la arteria coronaria derecha se cerró con un parche de pericardio. Se implanta un puente venoso con anastomosis término-terminal al segmento medio de la arteria coronaria derecha.
 
Resultado final, con desaparición de la dilatación de aurícula derecha y de los segmentos basales por el pseudoaneurisma coronario espontáneo.
 

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