Casos clínicos

JULIO 2009

Una verdadera coraza

Enviado por el Dr. Marcos Ber Cardiodiagnóstico. Investigaciones Médicas, Buenos Aires.

Paciente de 56 años de edad, que en el curso de una neumonía presenta descompensación hemodinámica con bajo volumen minuto. Se lo envía para ecodoppler transesofágico, por ventana ecográfica dificultosa.
No refiere antecedentes clínicos de relevancia.
Al examen se presenta taquipneico (35 respiraciones por minuto) con cianosis periférica, marcados edemas generalizados, con predominio de miembros inferiores. Satura 91% con cánula nasal de oxígeno con flujo 3 litros/minuto y no se auscultan soplos.

 
Vista transtorácica de 4 cámaras. Leve dilatación biauricular. Fracción de eyección de ventrículo izquierdo 56% (Simpson, con cavidad no dilatada, sin asinergias regionales.
 
Eje largo paraesternal Raíz aórtica normal. Espacio pericárdico posterior y anterior ocupados por material hipoecoico, que a nivel posterior impresiona líquido.
 
Flujos transmitral. Variabilidad respiratoria con reducción inspiratoria de la velocidad de la onda E (1,1 a 0,7 m/seg.  Pendiente de desaceleración empinada (128 mseg).
 
Doppler pulsado del flujo de lleno de ventrículo derecho. Se observa fluctuación respiratoria de la onda E que aumenta en inspiración de 0,45 a 0,64 m/seg.
 
Vista transesofágica. Eje largo. Raíz aórtica normal. Derrame pericárdico anterior.
 
Vista de 4 cámaras. Las válvulas AV son normales. Derrame pericárdico sobre aurícula derecha. El techo de la aurícula izquierda se separa del esófago por un espacio hipoecoico, homogéneo.
 
Desplazamiento inspiratorio de la porción membranosa del septum interauricular hacia aurícula izquierda (flecha), que puede interpretarse por incremento de la presión auricular derecha. Se observa un espacio hipoecoico heterogéneo sobre la pared auricular izquierda.
 
Vista transgástrica. derrame pericárdico anterior. Marcado engrosamiento del pericardio posterior (10 mm) heterogéneo, con celdillas líquidas . Esta imagen junto a la marcada variación respiratoria de los flujos transvalvulares sugieren fuertemente que el paciente presenta pericarditis constrictiva.
 
Vista de dos cámaras transgástricas. Derrama anterior. El engrosamiento pericárdico posterior incrementa su brillo en sístole.
 
Doppler tisular pulsado a nivel del anillo lateral. Pese al cuadro de insuficiencia cardíaca las velocidades se encuentran en rango normal, sugiriendo que la función longitudinal del ventrículo izquierdo no presenta alteración.
 
Dilatación de la vena cava inferior (22 mm) sin reducción significativa en inspiración.
 
Flujo de venas suprahepáticas. Fluctuación de inspiratoria de la velocidad de la onda sistólica de 0,4 m/seg a 0,8 m/seg. se observa inversión de la relación S/D en el primer latido post espiratorio.
 
Flujo Transmitral evaluado desde transesofágico. Registro de respiración. Rápida desaceleración. Reducción inspiratoria de la velocidad de onda E de 1,20 a 0,90 m/seg.
 
Flujo de vena pulmonar superior izquierda. Aquí el flujo fluctúa en forma más similar a los flujos derechos, probablemente por disociación entre las presiones intratorácicas e intrapericárdicas vinculadas a la pericarditis constrictivas.
 

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