Casos clínicos

ABRIL 2009

Evolución alejada de una resección tricuspídea (II)

Material enviado por el Dr. Martin Munin CEMIC Buenos Aires
Mujer de 44 años de edad con antecedentes de aborto séptico a los 18 años, en dicha oportunidad presentó Endocarditis tricuspídea (S. Aureus) requiriendo resección tricuspídea, y ligadura de Vena cava inferior por Trombosis Venosa Profunda.

Desde entonces ha evolucionado favorablemente sin síntomas con aleteo auricular permanente.
Consulta en el último mes por distensión abdominal y astenia.
Presenta hepatomegalia dolorosa e Ingurgitación Yugular 3/3 sin colapso inspiratorio.

 
Como dato distintivo se constata en el ECG una bradicardia sinusal de 45 – 50 x minuto con pausas sinusales (historicamente Aleteo Auricular a 75 – 90 x minuto).
Se estudió con Ecocardiograma Transtorácico
 
La vista de eje corto a nivel ventricular permite ver una gran dilatación del ventrículo derecho y el movimiento paradojal del septum interventricular.
 
La vista de 4 cámaras nos permite apreciar la gran dilatación de la aurícula y ventrículo derechos, desplazamiento del SIA y SIV hacia la izquierda, y la casi total ausencia del aparato valvular tricuspídeo. La función sistólica del ventrículo izquierdo se halla conservada.
 
La vista de 4 cámaras con color nos permite ver que aurícula y ventrículo derechos se comportan como una cavidad única con reflujo sistólico libre de baja velocidad.
 
Vista subxifoidea: Se observa marcada dilatación de la vena cava inferior y una vena suprahepática.
 
El ecocardiograma tridimensional desde la vista ventricular nos permite ver en el centro de la imagen el tracto de entrada del ventrículo izquierdo con la válvula mitral con apertura y cierre conservados. Arriba y a la izquierda se observa el tracto de entrada del ventrículo derecho muy dilatado y la ausencia del aparato valvular tricuspídeo. Pueden apreciarse restos de la valva septal de la tricúspide. Arriba a la derecha de la imagen se observa el tracto de salida de VD también severamente dilatado.
 
El ecocardiograma tridimensional desde la vista auricular nos permite apreciar en el centro de la imagen la válvula aórtica, abajo y a la izquierda la válvula mitral, mientras que arriba y a la derecha se observa el tracto de entrada del ventrículo derecho con gran dilatación y la ausencia del aparato valvular tricuspídeo.
 
A través de la utilización del software de medición, utilizando un plano que pasa a nivel del anillo tricuspídeo podemos medir durante la sístole un Orificio Regurgitante Efectivo de 18 cm².
 
Para valorar la función contráctil del Ventrículo derecho se realizó

1) Medición de la excursión sistólica del plano del anillo tricuspideo. 16 mm.
 
2) Medición off-line de la velocidad sistólica pico del plano del anillo tricuspídeo con doppler tisular  4,5 cm/seg.
 
3) Se estimó la Deformación (Strain) de la pared libre del Ventrículo derecho   Promedio -17 %.
 
4) Se estimó la tasa de deformación (Strain rate) de la pared libre del Ventrículo derecho (-0,6 ).
 
5) Se estimó un diámetro del TSVI de 20 mm y un VTI del TSVI de 18 cm, con lo cual se estimó un volumen sistólico de 56 ml. Con una FC de 50 x min, se estimó un volumen minuto de 2830 ml, IC 1700 ml/m² SC
 
Se efectuó una resonancia magnética cardíaca, que informa:
Diametros y función de VI conservados.
Fey VI 58,3%, Volumen FD VI 100,5 ml. Vol FS VI 42 ml. Masa VI 52,3 gramos.
Función sistólica del VD conservada, la misma puede estar sobrevalorada por la ausencia de la válvula tricúspide. Anillo de V Tricúspide 56,4 mm.
Incremento del diámetro del VD, DDVD: 66,4 mm, y del volumen Vol Fin de diástole VD: 321,5 ml, Vol FS VD 176 ml, Fey VD 45,2%.
Severa dilatación del seno coronario, vena cava inferior y suprahepáticas.
 
Corte sagital. Marcada dilatación de ventrículo derecho Es llamativa la pulsatilidad hepática.
 
Corte transversal. Remeda a un corte de 4 camaras desde vista subxifoidea. El septum interauricular se encuentra íntegro. Se identifica un remanente de la valva septal tricuspídea.
 
Corte coronal. Vista parcial de la aurícula derecha , observando la marcada dilatación de la vena cava inferior y de las venas suprahepáticas.
 
Corte sagital. Tracto de entrada y salida de VI. Marcada dilatacion de VD
 
Se observa la vena cava inferior muy dilatada, y los vasos suprahepáticos en detalle.
 

El objetivo de la presentación es:

  1. Mostrar un caso de  presentación muy poco frecuente en nuestra práctica diaria.
  2. Plantear la discusión acerca de las conductas terapéuticas a seguir.

Comentario: Las imágenes previas de este caso fueron presentadas en esta página en mayo de 2006 (click aquí).

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