Casos clínicos

MARZO 2009

Evolución alejada de una disección aórtica tipo A reparada

Paciente de 54 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, que refiere ser portador de un reemplazo de válvula aórtica (Hall Kaster) y de aorta ascendente suprasigmoidea por disección proximal reparado hace 15 años, más puente venoso a la arteria coronaria derecha.

Se encuentra asintomático, tratado con enalapril y acenocumarol. Al examen clínico presenta Tensión arterial 130/78 mmHg, ruidos protésicos presentes, soplo sistólico regurgitante en foco mitral.
El ecocardiograma transtorácico presenta función sistólica conservada, sin asinergias regionales, severo prolapso de valva posterior mitral con reflujo grave, prótesis mecánica monodisco en posición aórtica normofuncionante y severa dilatación de la raíz aórtica.

 
Ecodoppler transesofágico: Prótesis monodisco Dilatación severa de la raíz aórtica (60 mm a nivel de los Senos de Valsalva ) sin evidencia de lámina residual a este nivel.
 
Anastomosis proximal de la prótesis de aorta ascendente. No impresiona dehiscencias.
 
Insuficiencia mitral severa por prolapso de valva posterior.
 
Dilatación severa del manguito remanente de la raíz aórtica, entre la válvula protésica y el tubo de aorta ascendente. La indentación de la pared anterior hacia la luz aórtica probablemente se vincule con un cerclaje de refuerzo de la anastomosis proximal.
 
Arco aórtico proximal con dilatación leve (35 mm) con lámina residual de disección. No se pudo identificar con claridad la anastomosis distal. La lámina crónica, fija, se sigue en otras imágenes hasta el tronco celíaco.
 
Se identificaron varias reentradas que mantienen flujo en ambos lúmenes. Hay un artificio de reflexión en la rama izquierda de la arteria pulmonar, paralelo a la lámina del arco aórtico.
 
Para evaluación del árbol coronario se indicó una TAC multicorte. Se observa la dilatación de la raíz, artificios vinculados con la prótesis mecánica aórtica y la disección de la aorta descendente.
 
Las próximas imágenes representan una serie de cortes desde la raíz aórtica hacia el arco. Se observa el inicio de la prótesis de aorta ascendente, angulada respecto al eje de la raíz, que en su dilatación se ha horizontalizado.. Hay calcificaciones en la adventicia aórtica.
 
La prótesis se apoya sobre la tabla interna del cuerpo esternal. Esto debe ser reconocido ya que modifica la técnica de apertura del tórax, prefiriendo su apertura con el paciente canulado y en hipotermia. También aclara el artificio en la arteria pulmonar, donde no se visualizan señales anormales.
 
Anastomosis distal de la prótesis con el arco aórtico. No se identifican pseudoaneurismas.
 
Inicio de la emergencia de los vasos del cuello. Ambos lúmenes se tiñen en forma similar, lo que sugiere reentradas amplias.
 

Evolución:
El paciente fue sometido a reemplazo de aorta ascendente con un tubo valvulado, reimplantando el puente venoso a la coronaria derecha y utilizando un hemi Cabrol para dar flujo a la coronaria izquierda, cuya posición anatómica no permitía el reimplante con la técnica de botón.. Se reemplazó la válvula mitral. Se utilizaron prótesis mecánicas en ambos anillos. No se detectaron pseudoaneurismas.

Comentario:
Esta es la evolución natural de la enfermedad de la raíz aórtica con tratamiento parcial, donde en el largo plazo se dilata el manguito proximal remanente, generando grandes aneurismas que pueden ir a la ruptura externa o a la fistulización en cavidades derechas.
En la etapa en que este paciente fue operado inicialmente de una disección proximal, no era generalizada la utilización de técnicas de reemplazo de la raíz como la operación de Bentall o la técnica de Cabrol, de manera que todavía podemos detectar algunos pacientes que tratados con estrategias quirúrgicas convencionales en los que progresa la enfermedad de la raíz.
Es fundamental disponer en estos pacientes complejos de amplia información sobre la anatomía aórtica. La tomografía completó los datos sobre la zona vulnerable para el eco transesofágico a nivel de la aorta ascendente distal y brindó información relevante sobre la relación de la prótesis con la pared torácica, así como de la anatomía coronaria.

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