Casos clínicos

NOVIEMBRE 2008

¿Revisamos los drenajes venosos?

Caso enviado por el Dr. Víctor Darú.
Paciente de 46 años, sintomática por disnea de esfuerzos y palpitaciones, desde hace 9 meses, con una lenta progresión hasta clase funcional 3.


Al examen físico se detecta un desdoblamiento amplio del segundo ruido con soplo expulsivo en base 2/6.
El electrocardiograma presenta ritmo sinusal, eje eléctrico en 90° con bloqueo incompleto de la rama derecha.
La radiografía de tórax presenta patrón vascular sugestivo de hiperflujo y arco pulmonar convexo.
 
Eje largo paraesternal. Dilatación del ventrículo derecho. Cavidades izquierdas normales. A nivel del surco AV se observa un espacio libre de ecos que corresponde al seno coronario dilatado.
 
Cuatro cámaras apicales. Dilatación de cavidades derechas. Si bien esta vista puede sugerir la presencia de un cortocircuito a nivel del tabique interauricular, frecuentemente se trata de resultados falsos positivos. Es necesario alinear el tabique interauricular en sentido oblicuo o preferentemente perpendicular al haz ultrasónico.
 
La velocidad del flujo transvalvular pulmonar es 1,1 m/seg, con gradiente 4,94 mmHg. la velocidad pico del reflujo tricuspídeo es 3,5 m/seg, de donde se estima una presión sistólica en arteria pulmonar de 54 mmHg. La velocidad de la onda E tricuspídea fue 0,94 m/seg, con gradiente de 3,4 mmHg.
 
Vista transesofágica. Eje de 2 cavas. La flecha indica una solución de continuidad a nivel alto. El flujo de la vena cava superior es turbulento, situación sugestiva de anomalía del retorno venoso de la vena pulmonar superior derecha.
 
Vista transesofágica. Eje de 2 cavas. La flecha indica una solución de continuidad a nivel alto. El flujo de la vena cava superior es turbulento, situación sugestiva de anomalía del retorno venoso de la vena pulmonar superior derecha.
 
Eje corto a nivel basal. A la derecha de la aorta la vena cava superior se encuentra dilatada y se observa parte del defecto septal alto que se extiende a la desembocadura de la vena cava. La vena pulmonar superior derecha no tiene drenaje a la AI.
 
En la misma vista con doppler color se observa el flujo turbulento en la VCS, originado por el drenaje de la VPSD y de la CIA alta.
 
El doppler pulsado muestra el flujo turbulento en la vena cava superior generado por el cortocircuito.
 
Rotando el transductor hacia la izquierda se observa la marcada dilatación del seno coronario (diámetro 12 mm).
 
La inyección de solución salina agitada desde una vena del antebrazo izquierdo muestra el lleno temprano del seno coronario, previo a la llegada del contraste a la aurícula derecha. Es sugestivo de vena descendente izquierda o vena cava izquierda con drenaje en el seno coronario.
 
El doppler color muestra por detrás de la vena pulmonar inferior izquierda la conexión de la vena cava izquierda con el seno coronario.
 
Con una discreta retroflexión de la sonda transesofágica observamos un corte posterior de AI y VI y el pasaje de burbujas desde la vena descendente izquierda al seno coronario.

Comentario:
Se interpretó el caso como Comunicación interauricular tipo seno venoso con anomalía parcial del retorno venoso pulmonar en vena cava superior, asociado con persistencia de la vena cava izquierda drenando en seno coronario.

Evolución:
Se decidió la corrección quirúrgica, cerrando la comunicación tipo seno venoso con parche y reorientando el drenaje de la vena pulmonar derecha hacia la aurícula izquierda, con excelente recuperación postoperatoria.

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