Casos clínicos

OCTUBRE 2008

¿Cuál es el mecanismo de la insuficiencia aórtica?

Caso enviado por el Dr. Adrián Lescano, obtenido en el Hospital de Alta Complejidad Juan Domingo Perón de la ciudad de Formosa, Argentina.

Paciente de 50 años de edad, internado por insuficiencia cardíaca de inicio gradual en los últimos 6 meses, reduciendo su capacidad funcional hasta presentar disnea en reposo. No presenta antecedentes cardiovasculares y en el examen físico se detectan signos periféricos correspondientes a insuficiencia aórtica de grado severo.
 
El ventrículo izquierdo presenta severa dilatación. Diámetro diastólico 80 mm, sistólico 66 mm, acortamiento 17%, masa de VI 565 gr., severo aumento de los volúmenes ventriculares (diastólico 331 ml, sistólico 234 ml, Fracción de eyección 29%).
El doppler color demuestra reflujo ancho se extiende más allá del plano de los músculos papilares. El jet es ancho con un tiempo de hemipresión de 320 mseg. Dilatación de aurícula izquierda (área 26 cm2). La velocidad del flujo del tracto de salida de VI es 1,23 m/seg. y el gradiente transvalvular aórtico 16 mmHg, que se adjudica a hiperflujo. Se detectó flujo reverso holodiastólico en aorta descendente. Luego del tratamiento diurético y vasodilatadores, el perfil de lleno de VI es de relajación retardada.
La vista transesofágica a 120° muestra dilatación leve de los senos de Valsalva (42 mm), con anillo aórtico normal (20mm). La coaptación de las sigmoideas aórticas es incompleta, y la valva coronariana derecha presenta un perfil irregular.
Eje corto a nivel de las sigmoideas aórticas. La valva no coronariana es grácil. No se pudo alinear la sonda de manera de visualizar las tres valvas en un solo plano. La coronariana derecha presenta un pliegue firme, poco móvil, generando una marcado defecto de coaptación.
El reflujo aórtico predomina sobre el repliegue de la valva coronariana derecha.
Detalle de la vista a 120°. Severo déficit de coaptación. Prolapso severo de la valva coronariana derecha (Flecha) observándose el repliegue.
Vista a 120°, doppler color. El reflujo se dirige en forma opuesta a la valva prolapsante, orientándose hacia la base de la valva anterior mitral.
Detalle de la vista de 5 cámaras. Reflujo ancho con marcada aceleración proximal diastólica en la luz aórtica.

Pieza quirúrgica. Valva coronariana derecha. No hay evidencias de vegetaciones ni desgarros valvulares. Un pliegue transversal divide el área de la valva en dos sectores, el vinculado al borde libre es más delgado y deforme.
Se efectuó el reemplazo de la válvula aórtica con una bioprótesis (paciente que habita en el medio rural), sin complicaciones intra ni postoperatorias.

Comentario:Agradecemos a los Dres Adrián Lescano y Antonio Piazza la cesión de las imágenes. El prolapso de válvula aórtica es una causa habitualmente poco reconocida de insuficiencia aórtica. La identificación adecuada puede facilitar la implementación de las técnicas actuales de corrección por plástica valvular, donde el cirujano puede efectuar resecciones triangulares, plicaturas, puntos comisurales, o refuerzo de los bordes libres con hilos de Goretex, y eventualmente la reducción del anillo. Los resultados en varias series son promisorios. Es necesario entonces reconocer la entidad para planificar la cirugía conservadora, que siempre debe contar con el control intraoperatorio mediante ecocardiografía transesofágica.

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