Casos clínicos

MAYO 2008

Evaluación del Prolapso Mitral

Paciente de 48 años, sexo femenino, con antecedentes de prolapso de válvula mitral conocido desde el año 2006.
Ha presentado dos episodios de TPSV, el último hace 4 meses, revertidos con adenosina quedando en tratamiento con atenolol.

 

Al examen se encuentra normotensa, sin ingurgitación yugular ni tercer ruido, con  soplo holosistólico mitral 3/6, sin rales ni edemas.
El ECG presenta ritmo sinusal, sin criterios de agrandamiento de cavidades.

Se efectuó un ecodoppler cardíaco, que muestra:

Aurícula izquierda: 43 mm  Área 27 cm2
Ventrículo izquierdo: SIV 11 PP 9mm DD 64mm DS 34 mm Fracción de acortamiento 46%  Fracción de eyección por Simpson 66%
Válvula Mitral Onda E 1,47 m/seg. Gradiente Pico 8,6 mmHg Onda A 0,48 m/seg.
Orificio Regurgitante Efectivo por PISA 0,9 cm 2
Eje largo paraesternal. Dilatación del anillo mitral. Prolapso holosistólico de la valva posterior mitral.
Eje corto paraesternal a nivel de la válvula mitral. La flecha indica un área prolapsante en la valva posterior, que probablemente corresponda a los festones P2 y P1
Vista de 4 cámaras. El jet regurgitante es ancho desde el origen y se dirige hacia el septum interauricular, alcanzando el techo de la aurícula izquierda.
Vista transesofágica 100°. Prolapso de valva posterior mitral.
En esta vista más posterior se observan los tres festones de la valva posterior, con prolapso del P2, e imagen de ruptura cordal.
Vista de 120°. Prolapso del festón P2 que es muy redundante.
El doppler color muestra en este eje corto el trayecto del jet regurgitante hacia el septum interauricular, dirigiéndose hacia arriba y atrás.
Ecocardiograma 3D. Vista desde el ventrículo izquierdo. Se marca la ubicación de los festones. El P2 presenta distinta densidad, por encontrarse cerrando en un plano más posterior.
Vista tridimensional del prolapso del festón P2 y de la ruptura cordal.
Vista desde aurícula izquierda. Esta vista es sumamente útil pues coincide con la visión que tiene el cirujano de la válvula al efectuar la auriculotomía izquierda. Se observa el prolapso del festón P2 con indemnidad del resto de los festones.
Vista del orificio regurgitante desde el VI. El cierre mitral se alineó en forma vertical,  con la comisura anterolateral  en la parte superior de la imagen y la posteromedial en la parte inferior. El orificio regurgitante se encuentra en la zona central, correspondiendo a la proyección de P2
La visualización del jet regurgitante en el 3D permite una evaluación más confiable de su dirección, del ancho de la vena contracta y del área de aceleración proximal.
Se efectuó plástica mitral con resección del festón P2, deslizamiento e implante de un anillo Nº 30
Eco transesofágico intraoperatorio. Se visualizan los ecos densos del anillo protésico. La coaptación es adecuada, no hay prolapso ni movimiento anterior sistólico.
No se identifica reflujo residual ni turbulencia en el tracto de salida de VI.

Comentario:
Este caso demuestra la utilidad del Eco 3D en la evaluación de la anatomía mitral, que complementa o aún podría potencialmente sustituir la evaluación transesofágica preoperatorio de esta entidad. Más allá de esta discusión teórica, entendemos que se trata de un aporte fundamental para aumentar nuestra comprensión y mejorar la interpretación de las imágenes convencionales.
Agradecemos al Dr. Gustavo Avegliano la cesión de las imágenes 3D y al Dr. Antonio Piazza la fotografía de la pieza quirúrgica.

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