Casos clínicos

ABRIL 2008

Complicaciones de Endocarditis infecciosa II

Paciente de 74 años de edad, de sexo masculino, con antecedentes de endocarditis infecciosa y absceso de anillo de válvula aórtica; cirugía de reemplazo valvular de urgencia con homoinjerto e implante de marcapaso definitivo DDD debido a la presencia de bloqueo A-V completo (2005).
Refiere un síndrome de repercusión general con astenia, adinamia y disnea progresiva en clase funcional I -II de 2 meses de evolución (afebril).
Se realizan 3 hemocultivos de rutina con desarrollo de Streptococo Viridans.

 

Examen físico:
R1 y R2 normofoneticos. Soplo sistólico regurgitativo y diastólico aórtico (protomesodiastólico). Sin signos clínicos de insuficiência cardíaca.
Buena entrada de aire bilateral pulmonar. Sin ruídos agregados.
No se palpan visceromegalias.
Examen neurológico normal.
Sin alteraciones cutâneas y mucosas.

RX tórax: Sin hallazgos patológicos.
ECG: Ritmo de marcapaso DDD. Captura del 100%.

Ecocardiograma transtorácico:
Función sistólica del VI conservada. Insuficiencia aórtica leve. HTP Leve Estudio sin evidencia de vegetaciones.

Ante la sospecha de disfunción protésica y endocarditis infecciosa se solicita la realización de un Ecocardiograma transesofágico:

Doppler continuo. transtorácico. Cinco cámaras apical. Se registra una velocidad transvalvular pico de 4,07 m/seg, con un gradiente máximo de 66 mmHg, medio de 26,2 mmHg.

Vista transesofágica 120°. Calcificación de las valvas del homoinjerto aórtico, con reducción de la apertura valvular. No impresionan vegetaciones.
El doppler color demuestra reflujo aórtico angosto dirigido hacia la valva anterior mitral. Calcificación de las sigmoideas aórticas, pobre apertura, turbulencia sistólica postvalvular.
Vista de 4 cámaras. Depresión leve de la función sistólica de VI.
Por encima de la valva septal tricuspídea, se observa una turbulencia continua angosta.
Area de aceleración proximal en el seno no coronariano, que inicia un jet turbulento angosto hacia la aurícula derecha. Si bien éste se visualiza mejor en sístole por la modificación en el plano de corte relacionado con la excursión cardíaca, es claro que la aceleración proximal en aorta se mantiene durante todo el ciclo cardíaco.
Vistas de la comunicación aorta - aurícula derecha.
Doppler pulsado en el sitio de la comunicación. se observa flujo sistólico predominante, manteniendo flujo diastólico de baja velocidad (flechas)

Diagnóstico: 
Endocarditis protésica tardía
Disfunción protésica (Insuficiencia aórtica moderada).
Fístula aórtica- aurícula derecha.
Hipertensión pulmonar moderada

Se decidió tratamiento con antibióticos durante 2 meses, debido a la estabilidad  infectológica del paciente y la ausencia de síntomas de insuficiencia cardiaca en clase funcional avanzada.

En seguimiento ambulatorio desarrollo progresión de la disnea a CF III y se reiteró el ecocardiograma transesofágico.
Se observa el engrosamiento y calcificación del homoinjerto, que prolapsa en diástole. Vegetación de 5 mm.
Reflujo ancho al tracto de salida de VI, y aceleración proximal en el origen de la comunicación.
Sitio de comunicación entre aorta y aurícula derecha.
Flujo de la comunicación Aorta  aurícula derecha.

Conductas: Se decidió Cirugía cardiovascular, que se efectuará a la brevedad.

Comentario:
La comunicación Aorta AD es una complicación rara de la endocarditis infecciosa. En sus flujos remeda la comunicación congénita conocida como síndrome de Gerbode. Siendo la presión diastólica aórtica siempre mayor que la aurícula derecha, el flujo se mantiene durante todo el ciclo cardíaco.

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