Casos clínicos

DICIEMBRE 2007

Disfunción protésica intermitente

Paciente de 56 años, con antecedentes de insuficiencia mitral severa por prolapso de valva posterior mitrral, al que se le efectuó reemplazo valvular mitral con prótesis mecánica bivalva Nº 29 hace 9 meses (Medtronic Advantage®), con preservación subvalvular y Maze izquierdo con obliteración de la orejuela izquierda.
En los últimos 3 meses ha presentado disnea progresiva hasta hacerse de pequeños esfuerzos. Un ecodoppler con visualización dificultosa demostró dilatación de cavidades derechas e hipertensión pulmonar,con estudios negativos para tromboembolismo pulmonar. No se registraron alteraciones en el régimen de anticoagulación, que se mantuvo con RIN entre 2,5 y 2,8.
Se lo envía para efectuar un estudio transesofágico.

El registro transtorácico inicial mostró:
Diámetro ventricular derecho 32 mm, Septum 13 mm, DDVI 47 mm, DSVI 35 mm, movimiento septal paradojal postoperatorio, Fracción de Eyección 55%, Aurícula izquierda 46 mm, Vena cava inferior 28 mm con escasa reducción inspiratoria, insuficiencia tricuspídea moderada con velocidad 3,33 m/seg, deduciendo presión pulmonar de 45 a 50 mm Hg.

Vista transesofágica. Flujo diastólico protésico turbulento. En sístole se observan dos jets de regurgitación que impresionan los normales para el diseño protésico, angostos, cortos, no turbulentos.
 
Vista transesofágica: El flujo anterior alterna con un reflujo muy ancho, que ocupa toda el área auricular dilatada, y se origina en el disco más cercano a la válvula aórtica.
 
Alternancia en el comportamiento del reflujo valvular, un latido severo y otro leve.
 
Los discos y la sombra acústica por ellos generada tienen excursión adecuada y simétrica.
 
Este rulo demuestra la excursión asimétrica de un hemidisco, coincidente con el área de regurgitación intermitente.
 
Registro de doppler continuo a través de la válvula mitral (ETE) donde se observa que todos los latidos presentan lleno diastólico, pero hay regurgitación intermitente. El gradiente diastólico pico es de 16 mm Hg y el gradiente mitral medio de 6,8 mmHg. Si bien impresiona que faltan algunos clicks de apertura mitral, no hay una relación clara con los flujos de regurgitación.
 
El registro demuestra nuevamente la regurgitación intermitente.
 
Del lado auricular del anillo se observa una estructura ecodensa, fija, muy gruesa para tratarse de material de sutura. No se identifica trombos ni autocontraste espontáneo.
 
Radioscopia valvular. Se muestra un loop de dos latidos. El hemidisco más cercano a la válvula aórtica presenta un movimiento distinto en cada latido. Se marcó con un asterisco durante el latido 1, y sin agregados en el latido 2. La excursión de dicho disco es distinta en ambos latidos.
 
Encontrándose el paciente en insuficiencia cardíaca se decidió su exploración quirúrgica, detectando el cirujano la ruptura de una cuerda tendinosa, que penetrando ligeramente a través del anillo valvular genera la disfunción valvular intermitente (flecha). No se detectaron trombos ni pannus, registrando la libre excursión de las valvas y el cierre eficiente una vez eliminada la cuerda , por lo que se preservó la prótesis mecánica. Evolucionó favorablemente en el postoperatorio, encontrándose en seguimiento ambulatorio.
 

Comentario:

El caso demuestra que la detección de la disfunción protésica exige una evaluación minuciosa y prolongada, ya que el mecanismo puede ser intermitente. Esta prótesis ha sido cuestionada por haberse detectado en posición aórtica reflujo intermitente de mecanismo no determinado. (Eichinger WB, Wagner I, Bleiziffer S, von Canal F, Lange R. Occasional single-beat regurgitation observed with the new Medtronic Advantage bileaflet heart valve. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:730-731). o fallo sostenido (Structural valve failure with every beat regurgitation observed using the Medtronic Advantage aortic valve Lorenz Hansen, MD, Matthias Danne, MD, Bettina Hoffmann, MD, and Friedrich-C. Rieß, MD, Hamburg, Germany J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:1344-5).

Sin embargo, en este caso específico el funcionamiento valvular fue interceptado por un cuerpo extraño (ruptura de una cuerda tendinosa remanente).

Agradecemos a los Dres G Marchese y A Pocoví las imágenes de la radioscopía valvular y al Dr A Malusardi la cesión de la fotografía intraoperatoria.

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