Casos clínicos

SEPTIEMBRE 2020

Disfunción protésica sintomátca

Caso enviado por los Dres N. Gonzalez, H. Gomez Santamaría, I. Constantin, M. Sztejfman, V. Darú. Sanatorio Finochietto. Buenos Aires.
Paciente de 70 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo II y dislipemia.

Idiomas disponibles

Refiere historia de infarto previo. Un año y medio atrás se le efectuó reemplazo valvular aórtico con bioprótesis Epic 23 más revascularización miocárdica (Anastomosis mamaria izquierda a descendente anterior, puentes venosos a coronaria derecha y arteria circunfleja). Sintomático desde hace dos meses por disnea de esfuerzos y episodios anginosos. Fue derivado a nuestro centro con sospecha de disfunción protésica.

Dilatación leve de aurícula izquierda ( volumen 38 ml/m²) Hipertrofia concéntrica de VI. Hipoquinesia severa inferior y posterior. Depresión moderada de la función del VI. Fracción de eyección 48%. Insuficiencia mitral leve.

 

Se observa calcificación de prótesis a nivel de la comisura entre coronariana derecha y no coronariana.

 

Con angulación medial del eje largo se aprecia mejor la calcificación de dicha comisura. No se detecta reflujo en el eje corto.

 

Vista de 5 cámaras con fibrosis y discreta restricción de la excursión de las valvas.

 

Aun con flujo anterógrado levemente reducido ( índice de volumen sistólico 34 ml/lat/m², tasa de flujo 182 ml/seg) el gradiente transprotésico es elevado. Velocidad 5 m/seg, gradiente instantáneo máximo 104 mm Hg, gradiente medio 61 mm Hg. Área por continuidad 0,6 cm², indexada 0,29 cm²/m². índice adimensional 0.22. El tiempo a pico es tardío ( 120 mseg) con una relación con el período eyectivo de 0.34 ( AT/ET). Corresponde a una estenosis severa, que excede los parámetros para mismatch y sugiere obstrucción orgánica, que también impresiona ser desproporcionada a la imagen tomada de las valvas en las vistas transtorácica.

 

El perfil de lleno de Vi es tipo relajación prolongada y la relación E/e´septal de 11,3

 

Para caracterización de la anatomía y vías de abordaje se efectuó TAC. Se observa un engrosamiento anormal del anillo, denso, sugestivo de pannus.

 

El gradiente pico a pico medido en el cateterismo bajo sedación es de 63 mm Hg.

 

Aortograma durante el implante de una prótesis percutánea Evolut R #23, por vía femoral. La flecha indica un hilo muy delgado radiopaco que corresponde al anillo de la bioprótesis Epic. Es llamativa la deformidad del seno izquierdo por la presencia del pannus.

 

Se logra un implante alto, buscado para evitar trastornos de conducción adicionales ( ECG previo con bloqueo completo de rama derecha). La flecha señala el anillo de la prótesis quirúrgica.

 

Aortograma. Los ostium de los puentes venosos se encuentran inmediatamente por encima del stent de la prótesis endovascular sin compromiso.

 

El gradiente hemodinámico postimplante es de 10 mm Hg. Intervencionista contento.

 

El gradiente por Ecodoppler previo al alta es adecuado 22 mmHg, medio 12,5 mmHg., índice adimensional 0,42. No se detecta reflujo.

 

Valoración prealta. Fracción de eyección51%. Prótesis con expansión adecuada. Area 1,7 cm²

 

No se detecta reflujo residual.

 

Comentario:

El implante de válvulas percutáneas como valve in valve toma cada vez más protagonismo en el tratamiento de las disfunciones de bioprótesis quirúrgicas. Es fundamental conocer el modelo de la prótesis disfuncionante y su tamaño. El Ecodoppler reconoce y sugiere la severidad de la disfunción y presupone su mecanismo. La tomografía colabora en la caracterización de la disfunción, y brinda anatomía precisa del anillo, la raíz y vías de acceso. Si bien los gradientes son algo más elevados que en los implantes en válvulas nativas, la baja morbilidad vinculada con el procedimiento justifica la preferencia actual.

Es fundamental conocer la anatomía coronaria, la altura de los ostium y proteger la circulación coronaria cuando los orificios coronarios son bajos o la prótesis quirúrgica tiene valvas altas (generalmente modelos con valvas suturadas por fuera de los stents) y eventualmente controlar la motilidad parietal y el flujo coronario en el procedimiento.

 

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