Casos clínicos

ENERO 2020

O subsidiário pode ser importante

Caso enviado pelos Dres. Diego Crippa, Marcelo Izurieta, Rocío Fernández, Iván Constantin, Matías Sztejfman, Víctor Darú, Miguel González. Sanatorio Finochietto, Buenos Aires.

Idiomas disponibles

Paciente masculino, 83 anos, com antecedente de infarto inferior prévio, avaliado no contexto de um acidente cérebro vascular, comprovando isquemia no pedúnculo cerebral esquerdo.

Ritmo sinusal, 83 lpm. qR en D3 y avf, sugere sequela inferior.

 

Rx tórax: Patrão vascular normal. Calcificação do arco aórtico e da aorta descendente proximal

 

Diâmetros do VE conservados, hipo.cinesia severa posterior, fibroesclerose valvar aórtica com leve refluxo.

 

Dilatação leve do átrio esquerdo (volume 36 ml/m²). Discinesia inferobasal e posterobasal.

 

A administração de contraste salino na veia cubital anterior direita gera rápida e intensa opacificação das cavidades esquerdas.

 

Exame transesofágico sob sedação com Propofol. As imagens iniciais mostram hipocinesia severa lateral e media, com pouca coaptação dos folhetos mitrais.

 

Refluxo mitral severo com ampla aceleração proximal, larga na origem.

 

Observa-se septo interatrial com ampla mobilidade.

 

Imagem de modo M mostra a incursão do septo interatrial.

 

Com respiração espontânea observa-se nítida passagem de microbolhas às cavidades esquerdas através de forame oval permeável.

 

Com ETE 3D desde o átrio esquerdo observa-se a passagem de incontáveis microbolhas pelo forame oval. No entanto, o score ROPE é baixo (2 pontos. Recorrência a 2 anos 20%. Probabilidade de novo stroke vinculado a FOP 0%)

 

O apêndice atrial encontra-se livre. É poli lobulado, com morfologia de asa de frango com adequada velocidade durante o ritmo sinusal.

 

No transcorrer do exame observa-se redução da intensidade do refluxo mitral detectado após a sedação com Propofol.

 

Comparação entre as imagens de insuficiência mitral obtidas no inicio e no fim do estudo.

 

Melhora da coaptação mitral com redução do refluxo. Os cortes da aorta não mostraram placas complicadas.

 

Perante a suspeita de refluxo mitral de origem isquêmico, foi realizado estudo da perfusão miocárdica (SPECT com dipiridamol) que evidenciou durante o estresse, hipocaptação moderada a importante do marcador o seguinte comprometimento segmentar: segmento inferior nos cortes médio ventriculares y basais; segmento ínfero septal nos cortes médio ventriculares basais, látero apical e apical. Os segmentos com hipocaptação apresentam diminuição do espessamento sistólico, com acentuada hipocinesia inferior e inferoseptal. A fração de ejeção foi estimada em 54% em condições basais e 47% no estresse. As imagens em repouso após a administração de 10 mCi de Tc99m Sestamibi, mostraram hipocaptação menor à observada durante a prova com dipiridamol nos segmentos látero apical e apical, sendo similar nos demais segmentos. Considera-se que houve necrose miocárdica nos segmentos inferior e ínfero septal, com isquemia nos segmentos apical e látero apical (Agradecemos aos Dres Héctor Sueiro e Alejandro Haedo).

 

Foi realizada cinecoronariografia que mostra oclusão da artéria coronária direita.

 

Lesão proximal severa na artéria circunflexa.

 

Foi realizada com sucesso angioplastia da lesão proximal da artéria circunflexa, com implante de um stent farmacológico (DES).

 

Recebe alta fazendo uso de pantoprazol 20 mg, AAS 100 mg, clopidogrel 75 mg, enalapril 10 mg, amlodipina 10 mg, atorvastatina 40 mg, escitalopram 20 mg.
Comentarios:
Apresenta-se o caso de um paciente idoso, que teve um episódio cerebrovascular isquêmico. Durante a avaliação para pesquisa de fonte emboligênica, se detectam dos achados significativos:

  1. Forâmen oval permeável com shunt significativo. Neste caso em particular, o score ROPE sugere que, embora apresenta risco de recorrência de AVC, é pouco provável que seja devido ao FOP, pelo que não se efetuou o fechamento imediato do mesmo.
  2. Habitualmente a utilização de agentes anestésicos para sedação, tendem a reduzir a intensidade do refluxo mitral, levando à subestimação da severidade. No caso apresentado, se suspeita que pode agregar-se um fenómeno isquêmico que, sem modificar acentuadamente fatores anatômicos, poderia limitar a coaptação, seja por dissincronia contrátil, diminuição da redução sistólica da área do anel valvar ou assimetria na tração da cordoalha do folheto posterior, com refluxo originado nas fendas entre os segmentos dos folletos (scallops). Habitualmente o músculo papilar posteromedial apresenta irrigação somente desde um vaso (33%). A lesão severa de Cx no contexto de oclusão da coronária direita pode induzir a disfunção.
Lecturas sugeridas:

Kerut EK, Campbell WF, Hall ME, McMullan MR. Identification of candidates for PFO closure in the echocardiography laboratory. Echocardiography. 2018;35(11):1860–1867. doi:10.1111/echo.14154
Morais LA, Sousa L, Fiarresga A, et al. RoPE Score as a Predictor of Recurrent Ischemic Events After Percutaneous Patent Foramen Ovale Closure. Int Heart J. 2018;59(6):1327–1332. doi:10.1536/ihj.17-489
Connell JM, Worthington A, Chen FY, Shernan SK. Ischemic mitral regurgitation: mechanisms, intraoperative echocardiographic evaluation, and surgical considerations. Anesthesiol Clin. 2013;31(2):281–298. doi:10.1016/j.anclin.2013.01.002
Lai DT, Tibayan FA, Myrmel T, et al. Mechanistic insights into posterior mitral leaflet inter-scallop malcoaptation during acute ischemic mitral regurgitation. Circulation. 2002;106(12 Suppl 1):I40–I45.

 

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