Casos clínicos

DICIEMBRE 2019

Aneurisma Apical Chagásico

Caso enviado pelos Dres. Luciano Fallabrino, Noelia Pérez (Participantes do Curso de Ecocardiografía Transesofágica - Sociedad Argentina de Cardiología) , Víctor Darú, Cardiodiagnóstico, Investigaciones Médicas. Buenos Aires.

Idiomas disponibles

Mulher de 77 anos de idade, hipertensa e portadora da doença de Chagas, com diagnóstico de aneurisma apical do ventrículo esquerdo, encontra-se assintomática, sem antecedentes de tromboembolismo sistêmico nem arritmias ventriculares refratárias. Comparece para a realização de ecocardiograma transesofágico para avaliação do aneurisma apical. Em tratamento com duplo esquema antiplaquetário, (aspirina e clopidogrel), juntamente com amiodarona, carvedilol e losartana.

Ritmo sinusal, frequência cardíaca de 65 lpm. Hemibloqueio anterior esquerdo associado a ondas t negativas na face anterolateral e extrassístoles ventriculares frequentes.

 

Dilatação moderada da aurícula esquerda (43ml/m² s.c.), com diâmetros e espessura miocárdica conservados na região basal.

 

Corte apical 4 câmaras evidencia aneurisma no ápex do ventrículo esquerdo.

 

Transdutor em posição lateralizada com aumento da largura da área de visualização, permitindo observar com maior nitidez as características do aneurisma apical.

 

Os diâmetros do aneurisma são de 49 x 36 mm. Apresenta estreitamento na origem, com diâmetro de 14 mm de largura.

 

Avaliação com color Doppler, com limite Nyquest diminuído (velocidade máxima 20 cm/s) sem evidenciar imagens sugestivas de trombos dentro do aneurisma. Por sua vez, pode-se observar o terço distal da artéria descendente anterior, com fluxo laminar.

 

Corte no eixo menor a nivel do ápex, no evidencia a presença de trombos.

 

Com a ferramenta “blood speckle imaging” (BSI) pode-se evidenciar os redemoinhos do fluxo sanguíneo dentro do aneurisma apical. As características do fluxo são anárquicas. Na conexão com o ventrículo, o fluxo é bidirecional durante a diástole.

 

Apresenta diminuição leve a moderada da fração de ejeção do VE (43% por Simpson Biplanar), pela boa contratilidade dos segmentos basais e médios. Não foi possível realizar a avaliação dos volumes ventriculares pelo eco 3D transtorácico.

 

Insuficiência mitral leve, protossistólica, de tipo funcional.

 

Insuficiência tricúspide leve, com gradiente VD/AD de 34 mmHg, com PSAP estimada em 39 mmHg.

 

Corte apical 4 câmaras (transesofágico) com limitações de visualização do aneurisma devido à distância da sonda.

 

Reconstrução 3D do ventrículo esquerdo num corte transesofágico eixo longo a 135°

 

Avaliação 3D da valva mitral, na visão do cirurgião, sem alterações estruturais.

 

Estimativa da fração de ejeção no caso de uma reconstrução cirúrgica do ventrículo, excluindo o aneurisma apical. A medição não considera os volumes do aneurisma. A fração de ejeção resultante é de 68%, com volumes diastólicos reduzidos (54 ml) e baixo volume de ejeção (37 ml).

 

A paciente foi estudada com ressonância magnética (Dres Luciano De Stefano y Macarena De Zan de Diagnóstico Nuclear) a qual evidenciou no corte de 4 câmaras, discinesia e afinamento do ápex e dos quatro segmentos apicais (aneurisma apical), enquanto que os segmentos basais e médios tinham espessura miocárdica e contratilidade conservadas. A fração de ejeção se encontrava levemente disminuida.

 

Imagem dinâmica em corte de 2 câmaras. O aneurisma apical tem um volume aproximado de 53 ml e mede 49 x 45 mm. Sem evidências de trombos intracavitários relacionado ao aneurisma.

 

Imagens de realce tardio em cortes de 2 e 4 câmaras, evidenciado a nível do ápex e dos 4 segmentos apicais.

 

Comentario:

A forma cardíaca da doença de Chagas é uma miocardiopatia inflamatória adquirida, que pode afetar o miocárdio em forma regional ou global.
As anormalidades achadas no eletrocardiograma são frequentemente as primeiras manifestações do comprometimento cardíaco. É importante reconhecer seu valor preditivo negativo que permite descartar a lesão miocárdica. A avaliação ecocardiográfica permite a analise da função e morfologia de ambos ventrículos, o reconhecimento de anormalidades segmentárias da contratilidade, particularmente no ápex e na parede inferior e inferolateral do VE. Os aneurismas apicais se apresentam com uma prevalência que vá desde 8,5% nos estágios precoces, até 55% nos casos avançados.
A ressonância magnética cardíaca é um exame não invasivo de grande versatilidade, devido a sua excelente resolução espacial e sua capacidade de caracterização do edema e da fibrose tissular. A presença e a extensão da fibrose se correlaciona com a classe funcional e tem se associado à presença de arritmias ventriculares e morte súbita. Por sua vez, é a melhor modalidade de imagem para descarta trombos intracavitários.
Uma complicação importante a constituem os eventos tromboembólicos. A evidência de um trombo intracavitário ou a presença de um aneurisma apical (incluso na ausência de trombos) são indicações para anticoagulação oral. Os anti-agregantes plaquetários não têm indicação sistemática.
A intervenção cirúrgica num aneurisma ventricular está indicada na presença de insuficiência cardíaca, arritmias ventriculares refratárias, angina de peito e embolias sistêmicas. Utilizam-se técnicas de restauração ventricular, as quais têm por objetivo melhorar a geometria e a função. Uma delas é a técnica desenvolvida por Dor e colaboradores, denominada “plastia endoventricular circular”, na qual se resseca a parede discinética, com trombectomia quando indicada. A seguir utiliza-se um reparo com Dacrón revestido de pericárdio, na junção do endocárdio com o tecido cicatricial, excluindo os segmentos acinéticos do VE

Bibliografía sugerida:

Acquatella H, Asch F, Barbosa M, at al. Recommendations for Multimodality Cardiac Imaging in Patients with Chagas Disease: A Report from the American Society of Echocardiography in Collaboration With the InterAmerican Association of Echocardiography (ECOSIAC) and the Cardiovascular Imaging Department of the Brazilian Society of Cardiology (DIC-SBC). J Am Soc Echocardiogr. 2018 Jan;31(1):3-25. https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.10.019

Dor V, Saab M, Coste M, et al. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg 1989 Feb;37(1):11-9.

Castelvecchio S, Menicanti L, Di Donato M. Cirugía de restauración ventricular para revertir el remodelado del ventrículo izquierdo. Cir. Cardiov. 2011;18(3):163-73.

Martín-Trenor A. Cirugía del aneurisma ventricular izquierdo. Cir. Cardiov. 2011;18(4):293-301.

 

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