Casos clínicos

DICIEMBRE 2019

Aneurisma Apical Chagásico

Caso enviado por los Dres Luciano Fallabrino, Noelia Pérez (rotantes Curso Ecocardiografía Transesofágica, Sociedad Argentina de Cardiología), Víctor Darú, Cardiodiagnóstico, Investigaciones Médicas. Buenos Aires.

Idiomas disponibles

Mujer de 77 años de edad, hipertensa y portadora de enfermedad de Chagas. Presenta el diagnóstico de un aneurisma apical del ventrículo izquierdo, actualmente asintomática y sin antecedentes de embolismos sistémicos ni arritmias ventriculares refractarias. Concurre para realizarse un ecocardiograma transesofágico para estudio del aneurisma apical. En tratamiento con doble esquema antiplaquetario (aspirina y clopidogrel), amiodarona, carvedilol y losartán.

Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca de 65 lpm. Hemibloqueo anterior izquierdo asociado a onda T negativas en la cara anterolateral. Extrasístoles ventriculares frecuentes.

 

Dilatación moderada de la aurícula izquierda (43 ml/m2), con diámetros y espesores ventriculares conservados a nivel basal.

 

En la vista apical de cuatro cámaras se evidencia un aneurisma en el ápex del ventrículo izquierdo.

 

Se lateraliza el transductor y se aumenta el ancho de interrogación para apreciar con mayor nitidez las características del aneurisma apical.

 

Los diámetros del mismo son de 49 x 36 mm. Presenta boca angosta de 14 mm de ancho.

 

Se evalúa mediante un Doppler color con un límite de Nyquist disminuido (20 cm/s) sin evidenciar imágenes sugestivas de trombos dentro del aneurisma. A su vez, se puede apreciar el tercio distal de la arteria descendente anterior con flujo laminar.

 

Eje corto a nivel ápex no demuestra ocupación trombótica del mismo.

 

Con la herramienta “blood speckle imaging” (BSI) se pueden evidenciar los vórtices del flujo sanguíneo dentro del aneurisma apical. Las características del mismo son anárquicas, con flujo bidireccional a través de su boca durante la diástole.

 

Presenta deterioro leve a moderado de la fracción de eyección del VI (43% por Simpson biplano), a expensas de la buena motilidad de los segmentos bales y medios. No fue factible realizar una evaluación de los volúmenes ventriculares por eco 3D transtorácico.

 

Insuficiencia mitral leve, protosistólica, de mecanismo funcional.

 

Insuficiencia tricuspídea leve, con un gradiente VD-AD de 34 mmHg que permite estimar una PSAP levemente aumentada (39 mmHg).

 

En una vista de cuatro cámaras de un ETE, se aprecia con menor claridad las características del aneurisma, debido a que la estructura a interrogar queda distante a que la sonda.

 

Se realiza una reconstrucción 3D del ventrículo izquierdo en un eje largo del ETE (135°).

 

Evaluación 3D de la válvula mitral mediante una vista del cirujano. La misma no presenta alteraciones estructurales.

 

Si la paciente presentara insuficiencia cardíaca y se plantease una cirugía de reconstrucción ventricular, se realiza una estimación de cuál podría ser la fracción de eyección posterior a la exclusión del aneurisma apical. La medición no considera los volúmenes de este último. La fracción resultante es de 68%, con unos volúmenes diastólicos reducidos (54 ml) y un bajo volumen sistólico (37 ml).

 

La paciente fue estudiada con una resonancia magnética cardíaca (Dres Luciano De Stefano y Macarena De Zan, de Diagnóstico Nuclear) que evidenció en vista de 4 cámaras disquinesia y adelgazamiento del ápex y de los cuatro segmentos apicales (aneurisma apical), con espesores y contractilidad de los segmentos medioventriculares y basales conservados. La fracción de eyección se encuentra levemente deprimida (49%).

 

Video de cine de 2 cámaras. El aneurisma apical tiene un volumen aproximado de 53 ml y mide 49 x 45 mm. Sin evidencia de trombos intracavitarios relacionados con el aneurisma.

 

Imágenes de realce cardíaco de 2 y de 4 cámaras. Se evidenció realce tardío transmural a nivel del ápex estricto y de los cuatro segmentos apicales.

 

Comentario:

La enfermedad cardíaca Chagásica es una miocardiopatía inflamatoria adquirida, que puede afectar al miocardio en forma regional o global.
Las anormalidades halladas en el electrocardiograma son frecuentemente las primeras manifestaciones del compromiso cardíaco. Es importante reconocer su alto valor predictivo negativo que permite descartar la afección miocárdica. La evaluación ecocardiográfica permite la valoración de la función y morfología de ambos ventrículos, el reconocimiento de trastornos segmentarios de la motilidad, particularmente en el ápex y en las paredes inferior e inferolateral del VI. Los aneurismas apicales se presentan con una prevalencia de alrededor del 8.5% en estadios precoces y hasta el 55% en casos avanzados.
La resonancia magnética cardíaca es un estudio no invasivo de gran versatilidad, debido a su excelente resolución espacial y a su capacidad de caracterización tisular de edema y fibrosis. La presencia y extensión de la fibrosis se correlaciona con la clase funcional y se ha asociado a la presencia de arritmias ventriculares y muerte súbita. A su vez, es la mejor modalidad de imagen para descartar un trombo intracavitario.
Una complicación importante la constituyen los eventos cardioembólicos. La evidencia de un trombo intracavitario o la presencia de un aneurisma apical (incluso en ausencia de trombos), son indicaciones de anticoagulación oral. Los antiagregantes plaquetarios no tienen indicación sistemática.
Las indicaciones quirúrgicas de un aneurisma ventricular son la insuficiencia cardíaca, las arritmias ventriculares refractarias, la angina de pecho y las embolias sistémica. Se utilizan técnicas de restauración ventricular, que tienen el objetivo de mejorar la geometría y la función del mismo. Una de ellas es la técnica desarrollada por Dor y colaboradores (“plástica endoventricular circular”), en la cual se resecciona la pared del VI disquinética con trombectomía cuando está indicada. Posteriormente se utiliza un parche de dacrón revestido de pericardio en la unión del endocardio y tejido cicatrizal, excluyendo los segmentos aquinéticos del VI

Bibliografía sugerida:

Acquatella H, Asch F, Barbosa M, at al. Recommendations for Multimodality Cardiac Imaging in Patients with Chagas Disease: A Report from the American Society of Echocardiography in Collaboration With the InterAmerican Association of Echocardiography (ECOSIAC) and the Cardiovascular Imaging Department of the Brazilian Society of Cardiology (DIC-SBC). J Am Soc Echocardiogr. 2018 Jan;31(1):3-25. https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.10.019

Dor V, Saab M, Coste M, et al. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg 1989 Feb;37(1):11-9.

Castelvecchio S, Menicanti L, Di Donato M. Cirugía de restauración ventricular para revertir el remodelado del ventrículo izquierdo. Cir. Cardiov. 2011;18(3):163-73.

Martín-Trenor A. Cirugía del aneurisma ventricular izquierdo. Cir. Cardiov. 2011;18(4):293-301.

 

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