CASOS CLÍNICOS

5 Ago 2019
Trombosis protésica no obstructiva

Caso remitido por los Dres. Luciano Fallabrino, Sebastián Mrad, Virginia Barba, Rafael Iamevo, Antonio Piazza, Raúl Ferreyra. Sanatorio de la Trinidad Mitre. Buenos Aires.
Paciente de 74 años, con antecedente de infarto de miocardio inferior que requirió angioplastia a la arteria coronaria derecha. Presentó múltiples internaciones por insuficiencia cardíaca en contexto de una insuficiencia mitral severa funcional.

Se decidió realizar tratamiento quirúrgico de la valvulopatía mitral. Ingresa a la unidad coronario en postoperatorio de un reemplazo valvular mitral biológico N° 27 asociado a una cirugía de revascularización miocárdica con un puente venoso a ramo lateroventricular de arteria circunfleja. Por un síndrome de bajo volumen minuto, se realiza un ecocardiograma transesofágico a las 72 hs de la cirugía.

Por ecocardiograma transtorácico evidencia un deterioro leve a moderado de la fracción de eyección del VI (42% por Simpson biplano), con un movimiento paradojal del septum interventricular y aquinesia de los segmentos inferiores. Inadecuada visualización de las cavidades derechas.
El gradiente medio transprotésico era normal (3 mmHg).
En una vista medio esofágica de cuatro cámaras, llama la atención unas imágenes hipoecogénicas en la aurícula izquierda, adyacentes al anillo de sutura de la bioprótesis mitral.
Un zoom realizado a nivel del anillo mitral permite evidenciar con mayor claridad dichas imágenes, como también la adecuada motilidad de las valvas de la bioprótesis. El espesor de la masa fue de 7 mm adyacente al septum interauricular.
Con Doppler color se evidencia una mínima insuficiencia transprotésica.
El Doppler continuo transprotésico demostró velocidades dentro del rango normal.
En un eje largo a 120°, se aprecia una masa hipoecogénica que rodea el anillo de sutura mitral en su cara auricular.
La orejuela auricular izquierda presentaba velocidades normales (58 cm/s), sin evidencia de imágenes sugestivas de trombo en su interior.
En un eje corto a 45° se evidencia la extensión de la masa auricular izquierda a nivel retroaórtico.
En una vista bicava, se evidencia la extensión de dicha masa sobre el septum interauricular. Por la vena cava superior se aprecia el ingreso de un catéter de Swan Ganz.
Se interpretan las imágenes como una trombosis protésica no obstructiva. Se indica optimización de la anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF) endovenosa y control en 7 días. Durante ese lapso de tiempo, la paciente evolucionó favorablemente, sin presentar eventos tromboembólicos ni requerimiento de drogas inotrópicas. Sin embargo, presenta plaquetopenia, por lo que se rota la HNF a enoxaparina por sospecha de HIT. El monitoreo de la anticoagulación se realizó con el factor X activado.
El ETE control a los 7 días evidenció un aumento de la masa trombótica. La misma era heterogénea, con un componente central de menor ecogenicidad y móvil.
En el eje largo, los diámetros mayores de las masas auriculares eran de 19 mm tanto a nivel anterior como posterior.
En el eje corto los diámetros del trombo eran de 50 x 13 mm.
El gradiente medio transprotésico permanecía dentro de rangos normales (4,9 mmHg).
En una vista bicava a 90° se aprecia como el trombo se localiza del lado izquierdo del septum interauricular.
Se evidencia una pequeña regurgitación transprotésica
Se evalúa en forma multidisciplinaria (cardiólogos, cirujanos cardiovasculares y hematólogos) y se decide continuar con enoxaparina subcutánea asociada al inicio de antagonistas de la vitamina K por vía oral. Luego de 3 semanas de control óptimo de anticoagulación (RIN 2,5-3,0), sin evidencia de eventos tromboembólicos, se realiza un nuevo control con un ETE.
Vista medio esofágica con zoom a nivel mitral. No se evidencia componente trombótico asociado a la bioprótesis, con una buena motilidad de las valvas.
En el eje largo tampoco se evidenció trombo asociado a la prótesis. Con el Doppler continuo se comprobó un gradiente medio de 6 mmHg.
Similares hallazgos a nivel de un eje corto a nivel de la válvula aórtica.
Sin embargo, en una vista de 2 cámaras se aprecia un pequeño remanente trombótico en la aurícula izquierda, de 6,7 mm espesor.
A 90° se evidencia un pequeño leak periprotésico en la cara anterior del anillo, con vena contracta de 2,3 mm. El mismo no fue evidenciado en estudios previos.

Con el tratamiento anticoagulante óptimo se constató una reducción de la masa trombótica. La paciente egresa asintomática y continuará controles en forma ambulatoria.

La trombosis protésica no obstructiva (TPNO) es una complicación que conlleva un elevado riesgo de morbimortalidad. Se define como un trombo asociado a la prótesis con movimiento normal de las valvas y gradiente transprotésico adecuado.
Los principales predictores independientes de trombosis bioprotésica (predominan las formas obstructivas sobre la presentada no obstructiva) son el incremento mayor al 50% del gradiente medio en los primeros de 5 años del implante valvular (OR 12.7), fibrilación auricular paroxística (OR 5.19), RIN subterapéutico (OR 7.37), incremento del engrosamiento de las cúspides (OR 12.7) y anormalidad en la movilidad de las valvas (OR 6.94).

En los casos de una TPNO, la resolución puede ser total o parcial con el tratamiento anticoagulante. El tamaño del trombo (> 10 mm) como la ocurrencia de eventos tromboembólicos (clínicos o por imágenes) son los principales determinantes pronósticos y terapéuticos. Puede considerarse el tratamiento quirúrgico en casos de trombos grandes (> 10 mm) complicados con embolismo o que no resuelvan con la optimización de la anticoagulación. Los fibrinolíticos pueden considerarse si existe un riesgo elevado en la reoperación. El tratamiento anticoagulante de primera línea continua siendo la heparina no fraccionada endovenosa o los antagonistas de la vitamina K vía oral.

Bibliografía sugerida:

  1. Laplace G, Lafitte S, Labeque JN, et al. Clinical significance of early thrombosis after prosthetic mitral valve replacement. J Am Coll Cardiol 2004;43:1283–90.
  2. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal (2017) 38, 2739–2791.
  3. Urdaniz M, Rodríguez Palomares J, Bañeras Rius J, et al. Trombosis valvular protésica no obstructiva (TVPNO): ¿Es realmente una entidad banal? Rev Esp Cardiol. 2012;65 Supl 3:260.
  4. Egbe A, Pislaru S, Pellikka P, et al. Bioprosthetic Valve Thrombosis Versus Structural Failure. J Am Coll Cardiol 2015;66:2285–94.

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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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