CASOS CLÍNICOS

3 Jun 2019
Endocarditis protésica: Un mundo de sorpresas.

Paciente de 70 años, con antecedente de reemplazo valvular con bioprótesis por estenosis aórtica sintomática hace 3 años. Síndrome febril en las ultimas tres semanas, se interna con sospecha de endocarditis protésica en una clínica del suburbano, donde se rescatan hemocultivos con estafilococo aureus, iniciando tratamiento antibiótico. Concurre para efectuar Ecodoppler transesofágico para mejor caracterización de las lesiones valvulares. Al examen normotenso, sin evidencias de insuficiencia cardíaca, con ruidos cardíacos de baja intensidad y con soplo sistólico expulsivo en foco aórtico y mesocardio.

Dilatación leve de aurícula izquierda 48 mm.  Bioprótesis aórtica con marcado engrosamiento, y aumento de refringencia de las valvas que presentan escasa excursión. Imagen hipoecoica pulsátil con expansión sistólica desde el seno no coronariano. Leve dilatación del VI (diámetro diastólico 58 mm).
No se identificaron asinergias regionales. Fracción de eyección por Simpson´s biplano 58%. Dilatación auricular izquierda (58 ml/m²). El perfil de llenado no mostrado se describe como pseudonormal, y la relación E/e´.
Promedio septo lateral es 20,2. La imagen de la izquierda, orientada hacia 5 cámaras muestra la expansión sistólica de un pseudoaneurisma
Flujo pulsado del tracto de salida. IVT 22.8 cm.
Doppler continuo transvalvular aórtico, con aumento de la velocidad protésica (pico 4,34 m/seg) IVT 95.5 cm El cálculo de área es de 0,9 cm² y el índice adimensional 0.23 también sugiere obstrucción protésica significativa.
El mismo registro a mayor velocidad permite valorar el tiempo a pico 112 mseg.  Valores mayores a 100 mseg sugieren obstrucción protésica. La relación entre el tiempo de aceleración y la duración total de la expulsión (AT/ET) es 0,38   Valores menores de 0,40 también sugieren disfunción protésica.
El flujo color en la aurícula derecha es complejo. Se observa el retorno venoso sistémico ascendiendo junto al septum. Del lado auricular de la valva septal tricuspídea se observa un flujo con predominio sistólico turbulento.
Flujo con Doppler continuo junto al tabique. Se registra patrón turbulento de alta velocidad en sístole superando 6 m/seg, observando su continuidad en diástole con baja velocidad y predominio meso y telediastólico. El mismo es altamente sugestivo de comunicación entre el ventrículo izquierdo y la aurícula derecha.
Vistas transesofágicas a cero grados. Se observa la masa pulsátil del pseudoaneurisma, y la vista derecha más anterior indica el severo engrosamiento de las cúspides valvulares infiltradas.
El eje corto muestra la extensión axial del pseudoaneurisma, loculado, que ocupa el seno no coronariano y parte del izquierdo. Valvas engrosadas, infiltradas.
Vista 3D del pseudoaneurisma pulsátil y valvas con apertura restringida.
Se aprecia la extensión longitudinal del pseudoaneurisma, que alcanza la unión sinotubular.
Se observa el flujo en la boca amplia del pseudoaneurisma. Flujo turbulento sistólico a nivel de la prótesis, probablemente en la comisura entre la coronariana izquierda y no coronariana.
A la izquierda se observa desde la aurícula la expansión sistólica del pseudoaneurisma. A la derecha, por delante de la valva anterior mitral se aprecia la boca del pseudoaneurisma.
Retirando levemente la sonda se aprecia la comunicación del VI hacia la aurícula derecha y el Doppler pulsado a dicho nivel. El flujo que asciende por la pared lateral de la aurícula derecha impresiona de insuficiencia tricuspídea.
Imagen color 3D que muestra la comunicación, el reflujo tricuspídeo y su pequeña aceleración proximal. No se pudo separar con el Doppler continuo del flujo del Gerbode adquirido, no pudiendo indicar con seguridad la presión en cavidades derechas.

Vemos aquí tres complicaciones simultaneas de endocarditis protésica:

  1. Estenosis protésica por infiltración / trombosis
  2. Extensión extravalvular en forma de pseudoaneurisma drenando en el tracto de salida de VI
  3. Fistula cavitaria entre el VI y la aurícula derecha.

Si el flujo se originara por encima de la válvula sería continuo y de mayor velocidad diastólica. Aquí el flujo diastólico está sostenido por la elevada presión telediastólica del VI respecto del atrio derecho

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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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