CASOS CLÍNICOS

3 Abr 2019
Supradesnível do ST intraesforço (PARTE II)

Caso enviado pelos Dres. V Darú, F Nehme, R Fernandez, N González, E Muñoz, M Sztejfman do Sanatorio Finochietto de Buenos Aires.
Paciente feminina com 47 anos, antecedentes de hipertensão arterial, em tratamento com valsaltran, há um mês refere episódios de opressão retrosternal, no relacionados aos esforços, com irradiação a punhos e mandíbula, com duração de poucos minutos. Reiteramos que os sintomas não se apresentavam durante esforços. Seu clínico indica eco-estresse com exercício, ingressando com pressão arterial normal de 110/80mmHg.

O traçado eletrocardiográfico basal é normal, sem anomalias de repolarização.
Registro ecocardiográfico basal, com espessuras e diâmetros cavitários normais, sem discinesias regionais. Fração de ejeção 64%. Não se identificam fluxos patológicos.
A análise da deformação dos cortes basais, sugere ser normal.
As curvas de deformação em repouso foram normais.
Representação dos valores de deformação em bullseye. Strain longitudinal global -22,6%. Media da deformação dos segmentos apicais -30%.
Durante o esforço observa-se supra desnível do segmento ST anteroseptal, que, no primeiro minuto com carga de 450kgm, chega a 3mm na derivação V3.
Corte 4 câmaras. Cineloops obtidos em repouso aos 2 - 3 e 4 minutos de esforço. Rápida resposta cronotrópica. A partir das imagens precoces já se observa hipocinesia septo-apical e do septo anterior no terço médio, segmentos estes que se tornam acinéticos no terceiro minuto, com leve dilatação do ápex.
Corte de 2 câmaras. Durante o esforço observa-se severa hipocinesia antero-apical, anterior media e ínfero-apical.
Eixo longo apical. Observa-se acinesia septo-apical, do terço médio do septo anterior e do segmento apical da parede inferolateral.
Analise da deformação demostra discinesia dos segmentos septais basais, do septo anterior no terço médio, e acinesia septo-apical, com discreta contração pós sistólica.
O bullseye indica queda da deformação dos segmentos da parede anterior e anteroseptal. Strain longitudinal global de -13,2%. Deformação média dos segmentos apicais -6% (em repouso -30%)
A angina que apresentou e o supra desnível do segmento ST se reduziram em forma rápida, com normalização da contratilidade aos 3 minutos de pós esforço. Imagem comparativa da contratilidade no pico do esforço e aos 8 minutos de pós esforço, com normalização da contratilidade no corte 4 câmaras.

Gostaríamos de conhecer a opinião dos leitores a respeito do mecanismo dos distúrbios aqui descritos, a avaliação do risco isquêmico, o provável substrato anatômico e a conduta proposta.

OPINIONES DE LA PARTE I

BUENAS TARDES ECO ESTRÉS CON LESION CRÍTICA DE DA PROXIMAL (DA LARGA SUBOCLUIDA PROXIMAL ) PREVIO A PRIMERA DIAGONAL CON RIESGO ISQUEMICO DEL 50 AL 95 %. DETERIORO DE CONTRACTIBILIDAD AL ESFUERZO CON APARENTE CURVA BIFASICA. CONDUCTA STENT DES A LA DA Y DAPT SALUDOS

4 Abr 2019, 18:59 - moyanofreddy@gmail.com

Buenas noches, felicitaciones por la calidad de imágenes de siempre. El análisis de los datos clínicos y las variaciones expuestas representa enfermedad coronaria obstructiva con comportamiento isquémico de alto riesgo, las alteraciones ECG en aVr definiría el compromiso a nivel de tronco o enfermedad multivaso y la conducta recomendada sería inicialmente quirúrgica. Cordiales saludos.

22 Abr 2019, 00:59 - lazarospallanzani

PARTE II

O estudo foi considerado de alto risco em função da precocidade da resposta isquêmica, a dilatação cavitária e o comportamento eletrocardiográfico. Em poucas horas foi realizada coronariografia por via radial.

Tronco da coronária esquerda normal, sem queda de pressões. Lesão severa de 90% no terço proximal da descendente anterior e lesão sequencial de 50%, com fluxo TIMI III, sem outras lesões distais. Não se observam lesões de diagonal nem circunflexa.
Artéria coronária direita sem lesões significativas.
Progressão de um DES pela lesão proximal da DA.
Resultado final após o implante de outro stent na lesão sequencial. Fica em tratamento com Prasugrel, aspirina e atorvastatina.
Como consideração fisiopatológica da disfunção isquêmica, se mostra o índice de trabalho miocárdico. Este é um sub-rogante do trabalho miocárdico regional que se estima à partir do produto da pressão intraventricular estimada e a deformação dos segmentos considerados.  Os segmentos discinéticos, tem um trabalho ineficaz, frente ao trabalho construtivo dos segmentos com contração normal. O índice de eficiência relaciona o trabalho construtivo com o trabalho total. Em repouso é normal com eficiência de 95%.
Durante a isquemia o déficit de contração ao reduzir a deformação, reduz o trabalho desenvolvido (1839mmHg % a 1419 mmHg %) e o índice de eficiência do trabalho miocárdico se reduz a 77%.
Consideremos o segmento septo-apical. Se realiza um gráfico em loop de pressão/deformação. Em repouso o trabalho é puramente construtivo, com ausência do trabalho perdido.
Durante a isquemia o trabalho construtivo se reduz e há uma marcada proporção de trabalho “desperdiçado” em distensão em lugar de contração, com profundas modificações do loop. O cálculo, que somente requer acrescentar o parâmetro pressão arterial durante a elaboração das curvas de deformação por speckle tracking, permite uma quantificação adicional das alterações mecânicas da contração neste caso durante a isquemia, tendo-se aplicado também no estudo da sincronia ventricular e seus transtornos.

OPINIONES


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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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