CASOS CLÍNICOS

3 Abr 2019
Supradesnivel ST intraesfuerzo (PARTE II)

Caso enviado por los Dres V Darú, F Nehme, R Fernandez, N González, E Muñoz, M Sztejfman, Sanatorio Finochietto, Buenos Aires.
Paciente de sexo femenino, 47 años, con antecedentes de Hipertensión arterial en tratamiento con valsartan, que refiere desde hace 1 mes episodios de opresión en zona de manubrio esternal, no vinculados con esfuerzos, irradiados a muñecas y mandíbula, autolimitados en pocos minutos. No se han presentado ante esfuerzos. Su clínico indica un ecoestrés con ejercicio. Ingresa con presión arterial normal 110/80 mmHg.

El trazado electrocardiográfico basal es normal, sin anomalías de la repolarización
Registro ecográfico basal, con espesores y diámetros cavitarios normales, sin asinergias regionales. Fracción de eyección 64%. No se identifican flujos patológicos.
El análisis de deformación de las vistas basales impresiona normal.
Las curvas de deformación en reposo fueron normales.
Representación de los valores de deformación como ojo de buey. Strain longitudinal global -22,6%. Promedio de deformación de los segmentos apicales -30%.
Durante el esfuerzo se observa supradesnivel del segmento ST anteroseptal que al minuto de 450 Kgm alcanza 3mm en la derivación V3.
Vista de 4 cámaras. Loops obtenidos en reposo, a los dos, 3 y 4 minutos del esfuerzo. Rápida respuesta cronotrópica. Desde las vistas precoces se observa hipoquinesia apicoseptal y del septum anterior medio, segmentos que al minuto 3 se tornan acinéticos con leve dilatación del ápex.
Vista de dos cámaras. Severa hipoquinesia anteroapical, anterior media e inferoapical intraesfuerzo.
Eje largo apical. Se desarrolla acinesia apicoseptal, del septum anterior medio y del segmento apical de pared posterior.
El análisis de deformación muestra el estiramiento sistólico de los segmentos septal basal y del septum anterior medio, con discreta contracción postsistólica, y la acinesia apicoseptal.
El ojo de buey indica la caída de la deformación de los segmentos de cara anterior y anteroseptal Strain longitudinal global – 13.2% Deformación promedio de los segmentos apicales -6% (en reposo -30%)
La angina y el supradesnivel del segmento ST se reducen en forma muy rápida, con normalización de la motilidad a los tres minutos del postesfuerzo. Imagen comparativa de la motilidad en el pico del esfuerzo y a los 8 minutos del postesfuerzo, con normalización de la contractilidad en la vista de 4 cámaras.

Quisiéramos conocer la opinión de los lectores respecto al mecanismo de los trastornos aquí descriptos, la valoración de riesgo isquémico, el probable sustrato anatómico y la conducta propuesta.

OPINIONES DE LA PARTE I

BUENAS TARDES ECO ESTRÉS CON LESION CRÍTICA DE DA PROXIMAL (DA LARGA SUBOCLUIDA PROXIMAL ) PREVIO A PRIMERA DIAGONAL CON RIESGO ISQUEMICO DEL 50 AL 95 %. DETERIORO DE CONTRACTIBILIDAD AL ESFUERZO CON APARENTE CURVA BIFASICA. CONDUCTA STENT DES A LA DA Y DAPT SALUDOS

4 Abr 2019, 18:59 - moyanofreddy@gmail.com

Buenas noches, felicitaciones por la calidad de imágenes de siempre. El análisis de los datos clínicos y las variaciones expuestas representa enfermedad coronaria obstructiva con comportamiento isquémico de alto riesgo, las alteraciones ECG en aVr definiría el compromiso a nivel de tronco o enfermedad multivaso y la conducta recomendada sería inicialmente quirúrgica. Cordiales saludos.

22 Abr 2019, 00:59 - lazarospallanzani

PARTE II

Se consideró el estudio de alto riesgo en función de la precocidad de la respuesta isquémica, la dilatación apical y el comportamiento electrocardiográfico.  En pocas horas se obtuvo por vía radial una coronariografía.

Tronco de coronaria izquierda normal, sin dampeo de presiones. Lesión severa 90% en el tercio proximal de descendente anterior, y en tandem lesión de 50% con flujo TIMI III, sin otras lesiones distales. No se observan lesiones de diagonal ni de circunfleja.
Arteria coronaria derecha sin lesiones significativas.
Progresión de un DES hacia la lesión proximal de DA.
Resultado final luego del implante de otro stent sobre la lesión en tándem. Queda en tratamiento con Prasugrel, aspirina y atorvastatina.
Como consideración fisiopatológica de la disfunción isquémica se muestra el índice de trabajo miocárdico Este es un subrogante del trabajo miocárdico regional que se estima a partir del producto de la presión intraventricular estimada y de la deformación de los segmentos considerados. Los segmentos disinergicos tienen un trabajo ineficaz, frente al trabajo constructivo de los segmentos con contracción normal. El índice de eficiencia relaciona el trabajo constructivo con el trabajo total. En reposo es normal con eficiencia de 95%.
Durante la isquemia el déficit de contracción al reducir la deformación reduce el trabajo desarrollado (1839 mmHg% a 1419 mmHg%) y el índice de eficiencia del trabajo miocárdico se reduce al 77%.
Consideremos el segmento apicoseptal. Se indica un loop presión/deformación. En reposo el trabajo es puramente constructivo, con ausencia de trabajo perdido.
Durante la isquemia el trabajo constructivo se reduce y hay una marcada proporción de trabajo “desperdiciado” en estiramiento en vez de contracción, con profundas modificaciones del loop.  El cálculo, que solo requiere agregar el parámetro de presión arterial durante la elaboración de las curvas de deformación por speckle tracking, permite una cuantificación adicional de las alteraciones mecánicas de la contracción en este caso durante la isquemia, habiéndose aplicado en el estudio de la sincronía ventricular y sus trastornos.

OPINIONES


 No hay opiniones para el caso seleccionado.

  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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