CASOS CLÍNICOS

6 Feb 2019
Sigamos dando crédito al eco-estresse

Caso enviado pelos Dres Ivan Constantin, Augusto Lavalle Cobo, Fadi Nehme, Rocío Fernández, Matías Sztejfman, Víctor Darú, Sanatorio Finochietto, Buenos Aires
Paciente com 65 anos, ex tabagista, obeso (BMI 32,4) com antecedentes de enfermidade pulmonar obstrutiva crônica, sem antecedentes de dor precordial. Em avaliação por patologia pulmonar com tomografia, evidencia calcificações nas artérias coronárias, sendo solicitada avaliação com eco-estresse com exercício. Não recebe medicação cardiológica.

O ECG basal é normal. Pressão arterial 130/90 mmHg.
Registro ecocardiográfico basal. Não se detectam assinergias regionais em repouso.
Durante o estresse não referiu angina. Completa 2 minutos com carga de 600KGM, em maca ergomêtrica, com PA pico de 190/110 mmHg e FC 148 bpm (95% da Fc Mx prevista, em 4,5 METS   Doble produto 28120)  se observa infradesnível do segmento ST de 1,5 mm
Cortes do eco-estresse. Parte superior, exame basal y carga baixa. Parte inferior, pico do exercício e pós esforço imediato.
Os cortes apicais de eixo longo demostram hipocinesia septo-apical e antero-septal no terço médio.
Analise comparativa da contratilidade parietal entre o pós esforço imediato, que evidencia hipocinesia septo apical e do terço médio do septo, com as imagens aos 5 minutos de pós esforço, com normalização da motilidade.
Comparativo da contratilidade parietal no corte para-esternal eixo longo en pós esforço imediato e tardio, com melhora da cinesia septo-apical e antero-septal, com menor dilatação da cavidade.
Considerando que o paciente é assintomático e se encontra sem tratamento específico, decide-se iniciar o uso de betabloqueador e estatina, com controle ambulatorial periódico.
Quatro meses após é reenviado para avaliar a resposta ao tratamento. Assintomático. Com similar protocolo e em uso de betabloqueador (nebivolol) tolera 600 KGM com FC Mx 132 bpm (90% de la FC Mx prevista) con Pr Art 180/80 mmHg  (Doble produto 25020) e infradesnível do segmento ST de 1,5 mm na carga de 600 KGM.  Se observa novamente hipocinesia de igual localização.
Hipocinesia leve anteroapical e anteromedial.
Hipocinesia septo apical e anteroseptal.
Fração de ejeção automática em repouso de 71%
Fração de ejeção automática de esforço de 65%    Índice de reserva contrátil por elastância 1.01 (normal > 2)   (Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:443-449)
Perante a persistência de isquemia em uso de betabloqueador, o paciente é submetido a cinecoronariografía. Apresenta uma lesão de magnitude discutível na descendente anterior, a nível do primeiro ramo septal, até o nascimento da artéria diagonal.
A lesão de DA sugere ser leve a moderada
Corte en posição oblíqua esquerda não aporta dados adicionais sobre a severidade da lesão.
A artéria coronária direita é normal.
Devido ao antecedente de isquemia comprovada e repetida no eco-estresse com exercício, no território miocárdico correspondente à DA e perante a possibilidade de estar subestimada angiograficamente a lesão, decide-se quantifica-la mediante IVUS intracoronário, no sendo possível passar o cateter na obstrução. Coloca-se um guía para iFR. Recordemos que diferentemente do FFR, analisa as diferenças da pressão distal à obstrução, com relação à aorta, durante a fase diastólica livre de ondas, e que não requer uso de adenosina para induzir roubo. O resultado foi 0,62, indicativo de lesão severa.
Posicionamento do stent através da lesão de DA
Imagem na posição obliqua esquerda, pós implante do stent
Correção da lessão da DA
Normalização do iFR após a angioplastia (iFR 0.94)

OPINIONES

Excelente caso, y punto adicional para los hemodinamistas que confiaron ytambién en el eco stress y siguieron evaluando con iFR

12 Feb 2019, 10:29 - bederfarez

excelente el caso felicitaciones. leve descenso de la FEY en ejercicio con incremento del VFS, la Elastancia (fuerza) ventricular absolutamente anormal, interesante tener mas adelante un estudio de control. muchos saludos al equipo !

16 Feb 2019, 08:16 - pablommerlo

Exelente caso , no quedarse solo con el grado de lesión coronaria al Cateterismo que puede sub estimarla. Si tenemos cambios al ECG y mas de la motilidad al Eco Estrés evaluar el iFR con IVUS. Caso para aprender.

11 Mar 2019, 11:33 - raulaortizguerrero

excelente demostracion del valor del metodo. una pregunta tardia, en el examen 4 meses despues en la vista de dos camaras, que informa hipoquinesia anteroapicaal y antero medial, me parece que la hipokinesia esta en la cara inferioapical e inferomedial. ?

saludos, carlos leon

6 Jun 2019, 21:04 - caleon26
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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