CASOS CLÍNICOS

6 Feb 2019
Sigamos dando crédito al ecoestrés

Caso enviado por los Dres Ivan Constantin, Augusto Lavalle Cobo, Fadi Nehme, Rocío Fernández, Matías Sztejfman, Víctor Darú, Sanatorio Finochietto, Buenos Aires.
Paciente de 65 años, ex tabaquista, obeso (BMI 32,4) con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sin antecedentes de dolor precordial. En evaluación por patología pulmonar se obtiene TAC de tórax donde se detectan calcificaciones coronarias. Es remitido para efectuar ecoestrés con ejercicio. No recibe medicación cardiológica.

El registro electrocardiográfico basal es normal. Presión arterial 130/90 mm Hg
Registro ecocardiográfico basal. No se detectan asinergias regionales en reposo.
Durante el apremio no refirió angina. Completa 2 minutos de 600 KGM en camilla semisupina, con Pr Art pico 190/110 mm Hg y FC 148 lpm (95% de la Fc Mx prevista, a 4,5 METS   Doble producto 28120)  observando infradesnivel del segmento ST de 1,5 mm
Vistas del ecoestrés. Corresponde arriba el basal y baja carga, abajo pico del ejercicio y postesfuerzo inmediato. Se observa en los loops de 4 cámaras hipoquinesia apicoseptal y del septum medio
Las vistas del eje largo apical demuestran hipoquinesia apicoseptal y anteroseptal media.
Comparativo de motilidad parietal entre el postesfuerzo inmediato con hipoquinesia apicoseptal y del septum medio y la misma proyección a los 5 minutos del postesfuerzo, con normalización de la motilidad
Comparativo de motilidad parietal en eje largo paraesternal modificado, en postesfuerzo inmediato y tardío, con mejoría de la motilidad apicoseptal y anteroseptal y menor dilatación de la cavidad.
Dado que el paciente es asintomático y se encuentra libre de tratamiento de decide iniciar betabloqueantes y estatinas, con control periódico en consultorio.
Cuatro meses después es reenviado para valorar respuesta al tratamiento. Asintomático. Con similar protocolo bajo betabloqueante ( nebivolol) tolera 600 KGM con FC Mx 132 lpm ( 90% de la FC Mx prevista) con Pr Art 180/80  (Doble producto 25020) e infradesnivel del segmento ST de 1,5 mm en la carga de 600 KGM.  Se observa nuevamente hipoquinesia apicoseptal y del septum anterior medio.
Hipoquinesia anteroapical y anteromedial leves.
Hipoquinesia apicoseptal y anteroseptal
Fracción de eyección automática reposo 71%
Fracción de eyección automática de esfuerzo 65%. Índice de reserva contráctil por elastancia 1.01 ( normal > 2) (Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:443-449)
Ante la persistencia de isquemia bajo betabloquente el paciente es remitido a cinecoronariografía. Se observa una lesión de magnitud discutible en descendente anterior a nivel de la primera rama septal hasta el nacimiento de la arteria diagonal.
La lesión de DA impresiona leve a moderada.
La vista en oblicua izquierda no aporta datos adicionales sobre la severidad de la lesión.
La arteria coronaria derecha es normal.
Dado el antecedente de comprobación repetida de isquemia en el ecoestrés de ejercicio en el territorio de la arteria descendente anterior, ante la posibilidad de subestimar angiográficamente la obstrucción , se decide cuantificarla mediante IVUS intracoronario, no pudiendo traspasar la lesión con el catéter. Se coloca una guía para iFR. Recordamos que a diferencia del FFR analiza diferencias de presión distal a la obstrucción respecto a aorta durante la fase diastólica libre de ondas y no requiere el uso de adenosina para inducir robo. Se obtiene un resultado de 0,62 que es indicativo de severidad
Posicionamiento de un stent a través de la lesión de DA
Vista en oblicua izquierda post implante de stent
Resolución de la lesión de DA
Normalización del iFR luego de la angioplastia. iFR 0.94

OPINIONES

Excelente caso, y punto adicional para los hemodinamistas que confiaron ytambién en el eco stress y siguieron evaluando con iFR

12 Feb 2019, 10:29 - bederfarez

excelente el caso felicitaciones. leve descenso de la FEY en ejercicio con incremento del VFS, la Elastancia (fuerza) ventricular absolutamente anormal, interesante tener mas adelante un estudio de control. muchos saludos al equipo !

16 Feb 2019, 08:16 - pablommerlo

Exelente caso , no quedarse solo con el grado de lesión coronaria al Cateterismo que puede sub estimarla. Si tenemos cambios al ECG y mas de la motilidad al Eco Estrés evaluar el iFR con IVUS. Caso para aprender.

11 Mar 2019, 11:33 - raulaortizguerrero
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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