CASOS CLÍNICOS

7 Ene 2019
Disfunción de bioprótesis tricuspídea. Simplificando el tratamiento.

Caso enviado por los Dres. M. Sztejfman, V. Darú, I. Constantin, N. González, M. González, C. Giuliani, C. Sztejfman, Sanatorio Finochietto Buenos Aires.
Paciente varón de 70 años de edad, con antecedentes de valvulopatía reumática, con historia de reemplazo valvular mecánico mitral (Carbomedics n°29) y Aórtico (Carbomedics n°25) en 2002, y de reemplazo valvular tricuspídeo biológico en 2014 (St Jude Epic # 27). Luego de dicho reemplazo evolucionó con bloqueo AV recibiendo el implante de un marcapaso VVI epicárdico.

Anticoagulado con dicumarínicos en rango terapéutico adecuado.  Actualmente presenta signos de insuficiencia cardíaca derecha. Ha presentado episodios presincopales, por lo que consulta en otro centro donde se detecta disfunción de la bioprótesis tricuspídea, siendo derivado para su tratamiento.

Dilatación de la vena yugular interna que presupone elevación de la presión de aurícula derecha.
Dilatación de vena cava inferior 32 mm, con escasa reducción inspiratoria.
Dilatación auricular izquierda (volumen 87 ml/m²). Hipoquinesia global moderada del VI, con predominio inferior. Cavidad no dilatada. Fracción de eyección 45%. Los gradientes protésicos (mitral medio 4 mmHg y aórtico 11 mmHg son normales, sin reflujos patológicos).
Dilatación de aurícula derecha (área 39 cm²). Cavidad del VD no dilatada, impresiona hipoquinesia leve global.
Engrosamiento de las valvas de la bioprótesis, con apertura limitada.
El Doppler color en la bioprótesis muestra aceleración proximal en diástole, con llenado de VD turbulento, y dos jets angostos de reflujo leve.
Detalle del flujo transprotésico y del reflujo leve.
A frecuencia cardiaca 60 lpm el gradiente diastólico tricuspídeo protésico medio fue 13,8 mmHg.
Vista transesofágica. Dilatación biauricular con marcado contraste espontáneo.
La visualización de la bioprótesis es limitada. SE observa la aceleración proximal y el reflujo leve.
Se intentó visualizar la bioprótesis tricuspídea en distintas incidencias desde esófago medio y transgástricas, no pudiendo superar la interferencia generada por la sombra acústica originada en las dos prótesis mecánicas (mitral y aórtica).
La excursión de los discos de la prótesis mitral se consideró adecuada.
Se dispone de un estudio tomográfico efectuado en otra institución donde no se observan masas en la prótesis y se cuantifican con precisión los diámetros internos.
No se identifican masas densas.
Imagen radioscópica. Se visualiza el anillo de la bioprótesis Esta vista será utilizada para ubicar en forma precisa el implante de una prótesis endovascular.
La prótesis expandible por balón (Sapien XT # 26) se localiza 70% debajo del anillo.
Expansión mediante balón, durante marcapaseo rápido por reprogramación transitoria del marcapaso definitivo.
Vista transtorácica durante el implante, durante la expansión.
Luego del implante el gradiente transprotésico medio se reduce de 13,8 a 2.8 mmHg.
Adecuada excursión de las valvas de la prótesis endovascular.
Vista transesofágica con leve reflujo antes de retirar la cuerda.
Ventriculograma derecho sin reflujo protésico.

Comentario:
El fallo de la bioprótesis puede estar vinculado a trombosis, pannus, cambios degenerativos, o bien a endocarditis, ruptura de valvas o fugas perivalvulares. Este caso ilustra algunos problemas de la práctica habitual, siendo difícil precisar si se ha tratado de pannus temprano o de cambios degenerativos de la prótesis. La imagen transesofágica fue decepcionante, dada la interferencia de la sombra acústica de dos prótesis mecánicas sobre la imagen tricuspídea. La posibilidad de efectuar un valve in valve se vio facilitada porque el marcapaso estimula desde el epicardio y no hay catéteres permanentes a través de la prótesis. El hecho de evitar una tercera toracotomía redujo marcadamente la morbilidad y el riesgo de un reemplazo quirúrgico. El conocimiento del modelo de la prótesis permite determinar el tamaño y modelo adecuado de válvula para implantar dentro de la prótesis quirúrgica, con datos corroborados por la tomografía. Ante el bajo rendimiento del ETE el eco transtorácico fue muy útil durante el implante y en el análisis del resultado inmediato.

Bibliografia
Praz F, George I, Kodali S, Koulogiannis KP, Gillam LD, Bechis MZ, Rubenson D, Li W, Duncan A. Transcatheter Tricuspid Valve-in-Valve Intervention for Degenerative Bioprosthetic Tricuspid Valve Disease. J Am Soc Echocardiogr. 2018 Apr;31(4):491-504. doi: 10.1016/j.echo.2017.06.014

McElhinney DB, Cabalka AK, Aboulhosn JA, Eicken A, Boudjemline Y, Schubert S, et al Valve-in-Valve International Database (VIVID) Registry. Transcatheter Tricuspid Valve-in-Valve Implantation for the Treatment of Dysfunctional Surgical Bioprosthetic Valves: An International, Multicenter Registry Study. Circulation. 2016 ;133(16):1582-93. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019353

OPINIONES

Excelente manejo de un caso complicado. Dos consultas. en la protesis biológica tricuspídea se observa una imagen Flail hacia VD, podria haber sido endocarditis en motivo de la disfuncion en este paciente?.
segundo: y sinceramente desde la ignorancia pregunto. La protesis utilizada es similiar a las usadas en V. Aórtica? Desde ya muchas gracias a los autores por compartir

8 Ene 2019, 18:29 - gpenafort - (gpenafort@gmail.com)

Muchas gracias por compartir este caso, muy muy complejo, pero en manos como las de ustedes parece simplificarse... felicitaciones.

11 Ene 2019, 20:35 - gcfilippa

Agradecemos los comentarios. Dado que no se resecó totalmente el aparato subvalvular tricuspideo al implantar la valvula quirurgica interpretamos que eran restos cordales. No hubo clinica de endocarditis ni antecedentes remotos que pudieran sugerirlo. Se utilizó para el nuevo implante una protesis aortica Sapiens 3 que es expandible por balon y corta. Atte
V Darú

1 Feb 2019, 15:09 - vdaru - (vdaru@ciudad.com.ar)
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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