CASOS CLÍNICOS

3 Dic 2018
Angina de esforço. Substituição valvar aórtica - PARTE II

Caso enviado pelos Dres V Darú, R Schena, F Nehme, R Fernandez, M Sztejfman, H Gomez Santamaría, Sanatorio Finochietto Buenos Aires.
Paciente de 71 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, mastectomia e irradiação de tórax. Ha três anos apresentou síndrome coronariano agudo recebendo em outra instituição um stent no tronco da coronária esquerda e óstio da descendente anterior, complicado por trombose precoce requerendo nova angioplastia. Nos dois anos seguintes progride sua valvopatia aórtica tornando-se sintomático, pelo que é submetido a substituição valvar aórtica com bioprótese Epic 23 supra-anelar. A coronariografía pre-operatória indica permeabilidade do stent. Nos últimos seis meses refere opressão cervical nos esforços, pelo que se solicita eco-stress com exercício.

Diâmetros ventriculares normais. Área do átrio esquerdo normal. Espessamento inespecífico e fibrose de ambos folhetos mitrais com insuficiência leve a moderada, provavelmente actínica.
Hipocinesia do septo basal, hipocinesia infero-apical. Fração de ejeção 76%
A bioprótese aórtica apresenta aspecto normal. Gradiente pico de 13mmHg, área de 1,9cm². Índice adimensional normal de 0,59
Durante o esforço (1:30 minutos de 450 Kgm, 5,9 METS) a paciente refere angina, observando-se infradesnível de 1,5mm do segmento ST. FC basal 84 bpm, Pico 142 bpm (100 % da FC máxima prevista) Pressão arterial no pico 170/80 mmHg.
No esforço observa-se acinesia da região septo-apical.
No corte de 4 câmaras observa-se hipocinesia inferior.
No corte de três câmaras evidencia hipocinesia septal.
Corte duas câmaras. Imagens comparativas no pico do esforço e no pós esforço tardio (minuto 16) com acentuada melhora da mobilidade tanto anterior quanto inferior.
A coronariografia pré-operatória, na revisão, no mostrava restenose do stent da coronária esquerda nem lesões significativas no resto dos vasos.
Detalhe da morfologia do stent da coronária esquerda antes da substituição aórtica, a qual não mostra alterações.
A imagem corresponde a um corte transesofágico da coronária esquerda realizada no pre operatório, que mostra o trajeto proximal do stent sem deformidade nem redução da sua luz.
A imagem bidimensional não sugere obstrução do stent. O fluxo com Doppler colorido não mostrava turbulência.
Imagem pre-operatória do óstio da coronária esquerda desde a luz aórtica.

Gostaríamos de conhecer a opinião dos leitores a respeito da interpretação destes achados. Na conceitualização da isquemia anterior, septal e inferior numa paciente com angioplastia de tronco de coronária esquerda e bioprótese aórtica se pensou em:

  • Interferência da bioprótese na perfusão coronária
  • Restenose do stent
  • Compressão por proliferação pós actínica

FIN DE LA PRIMERA PARTE

OPINIONES PARTE I

Eu daria como alterações
Inferiores em relação ao basal. . Clinicamente e eletrocardiigraficamento houve resposta isquemica, de fato traduzindo isquemia. Microvascular ou de coronaria direita

4 Dic 2018, 06:42 - rodrigogplima@outlook.com

Buen día. El caso es muy interesante! La verdad que necesitamos ver la CCG post cirugía para poder opinar con coherencia . A veces durante el procedimiento de bajada de la prótesis aortica se tracciona y puede ser esta la causa de alguna deformación en ese stent que está muy cerca. Esperamos la imagen!!!

12 Dic 2018, 11:16 - juanpablo.corso - (juanpablo.corso@gmail.com)

alteraciones de la motilidad parietal , con coronariografia sin obstrucciones. Es posible que al colocar la protesis aortica, pueda alterar la direccion del stent, ya sea por compresion u otro mecanismo. interesante , espero resolucion . gracias.

13 Dic 2018, 10:17 - caleon26

PARTE II

Perante a evidência de isquemia, se indicou coronariografía. O seio coronário esquerdo se encontra libre e não há interferência no fluxo para coronária esquerda. Observa-se no óstio estenose severa do stent.
Detalhe da morfologia em bico de flauta do óstio do stent, a comparar com a imagem normal pré-operatória..
O IVUS (intravascular ultrasound) indica na sua retirada o estreitamento do segmento proximal do stent, não encontrando imagem de placa nem de proliferação intraluminal estável numa restenose convencional.
Foi realizada angioplastia com balão no óstio, colocando como proteção uma corda na artéria circunflexa.
Ótimo resultado angiográfico.
O resultado se corrobora con IVUS

A estenose do óstio tem sido descrita após a substituição valvar aórtica, como uma complicação de mui Baixa frequência. Pode vincular-se a lesões mecânicas pela infusão de solução cardioplégica, embora se utilizem cânulas com extremo mui delicado. Outra alternativa é que se trate de uma lesão actínica, considerando o antecedente de irradiação torácica, sendo mais frequente em neoplasias pulmonares, embora também descrita nos tumores de mama.

Outra opção é a restenose do stent, porém o IVUS não identificou placa nem proliferação intrastent, como é habitual nestas lesões. Por esse motivo, ao não se detectar sinais de re--estenose, se efetuou a dilatação com balão simples, descartando a utilização de balão com droga ou de um stent farmacológico.

Destacamos neste caso o valor do eco-stress para o diagnóstico de isquemia extensa. Neste caso foi muito útil a comparação das imagens tardias que, em lugar de manter asinergías por memória isquêmica, evidenciaram o aumento da motilidade pós-isquêmica (provavelmente por hiperemia reativa), contrastando marcadamente com a motilidade durante a isquemia.

Bibliografía recomendada:

  • Ziakas AG, Economou FI, Charokopos NA, Pitsis AA, Parharidou DG, Papadopoulos TI, Parharidis GE. Coronary ostial stenosis after aortic valve replacement: successful treatment of 2 patients with drug-eluting stents. Tex Heart Inst J. 2010;37(4):465-8.
  • Alsara O, Alsarah A, Kalavakunta JK, Laird-Fick H, Abela GS. Isolated left main coronary artery stenosis after thoracic radiation therapy: to operate or not to operate. Case Rep Med. 2013;2013:834164. doi: 10.1155/2013/834164.
  • McEniery PT, Dorosti K, Schiavone WA, Pedrick TJ, Sheldon WC. Clinical and angiographic features of coronary artery disease after chest irradiation. Am J Cardiol. 1987 Nov 1;60(13):1020-4.

OPINIONES


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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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